護(hù)理干預(yù)對老年慢性阻塞性肺疾病患者缺氧狀況的影響

馮?？?潘春麗 蒲 玲

為改善老年慢性阻塞性肺疾病患者的缺氧狀況,我科對50例老年慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)行氧療護(hù)理干預(yù)。50例老年慢性阻塞性肺疾病患者中男性 34例,女性 16例,年齡(60～88)歲,平均年齡 77±14歲,所有患者缺氧狀況都得到明顯改善,呼吸頻率減少,呼吸平穩(wěn),胸悶、氣短減輕;皮膚黏膜發(fā)紺減輕;尿量增多;神志清醒或精神狀態(tài)好轉(zhuǎn),血?dú)夥治鯬aO2上升到 6.6kPa(50mmHg)以上,動脈血氧飽和度上升到85%以上?，F(xiàn)報告如下。

1.氧療護(hù)理干預(yù)措施

1.1 采用限制性,低流量持續(xù)鼻導(dǎo)管給氧(或鼻塞)吸氧,氧濃度 24%～28%,氧流量 1L/min～2L/min。若氧療濃度及吸氧方式不當(dāng)常導(dǎo)致氧療失敗。老年慢性阻塞性肺疾病患者的慢性呼衰多屬Ⅱ型,既有缺氧,又有二氧化碳潴留,此時呼吸中樞對二氧化碳的刺激已不敏感,主要依靠缺氧來維持其興奮性。

1.2 不可高濃度間斷吸氧 常由于患者或其家屬不了解慢性呼衰氧療知識,致患者自感喘憋加重時自行調(diào)節(jié)氧氣裝置而吸入高濃度氧,而癥狀緩解則完全停用。此法非但不能阻止二氧化碳潴留,且可加重缺氧?；颊呶鯐r缺氧癥狀暫時改善,通氣被抑制而使PaCO2升高,中斷吸氧后肺泡通氣量以及 PaCO2恢復(fù)到吸氧前的水平,而 PaO2低于吸氧前的數(shù)值,促使低氧癥加劇。

1.3 更不可高濃度持續(xù)吸氧 由于患者及家屬自行調(diào)節(jié)氧流量所致。這種氧療方法雖能暫時提高PaO2,但繼之患者呼吸中樞興奮性下降,呼吸抑制,使缺氧和二氧化碳潴留加重,甚至出現(xiàn)或加重肺性腦病。

1.4 氧療時要注意吸入氧氣的加溫與濕化 吸入的氧氣過冷及過于干燥,將刺激氣道,使之收縮和痙攣,同時使痰液更加粘稠,氣道阻塞更加嚴(yán)重,加劇呼吸衰竭和心力衰竭。

1.5 氧療的方法

1.5.1 鼻導(dǎo)管給氧 鼻導(dǎo)管給氧為臨床上較常用的一種給氧方法。鼻導(dǎo)管插入時應(yīng)緩慢輕巧,深度相當(dāng)于鼻尖到耳垂的 2/3的長度,此法給氧最大的缺陷是機(jī)械刺激引起局部黏膜損傷,甚至引起嗆咳、憋氣致心搏呼吸停止,大大限制了臨床應(yīng)用。近年來,鼻咽部吸氧逐漸被鼻前庭吸氧法所代替。

1.5.2 鼻塞法給氧 目前臨床上以鼻塞法給氧最為常用。老年慢性阻塞性肺疾病患者多用此法給氧,給氧時將鼻塞塞入鼻孔,此法無導(dǎo)管刺激黏膜的特點(diǎn),且鼻毛和黏膜對吸入的氣體起過濾清潔的作用,保護(hù)呼吸道不受刺激或感染,同時對氧氣的溫度有調(diào)節(jié)作用。鼻塞法給氧,是易于推廣和應(yīng)用的給氧方法。

1.5.3 面罩法給氧 此法適用于單純?nèi)毖醵鵁o二氧化碳潴留者,將面罩與面部密閉,以橡膠帶固定。

1.5.4 呼吸器治療 老年慢性阻塞性肺疾病患者有嚴(yán)重通氣障礙,雙水平氣道正壓無創(chuàng)通氣(BiPAP)治療,用(鼻)面罩 BiPAP呼吸機(jī)對患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療,呼吸器的壓力及各項(xiàng)參數(shù)的調(diào)整要經(jīng)過專業(yè)臨床醫(yī)生的指導(dǎo)。治療后動脈血 pH,PaCO2在通氣后有明顯改善。

1.6 濕化液的選擇

1.6.1 濕化抑菌液的效果優(yōu)于蒸餾水 傳統(tǒng)吸氧法在氧氣濕化瓶中加入蒸餾水,而氧氣濕化瓶及液體存在大量細(xì)菌已有多篇報道。利用硫酸銅溶液的抑菌作用,將 0.1%的硫酸銅溶液用于濕化氧氣,3天更換 1次,代替 1天更換 1次的蒸餾水,結(jié)果表明,硫酸銅液的抑菌譜廣而有效,可減少濕化液的帶菌率和帶菌量,延長更換時間,減輕護(hù)理工作量,對患者安全實(shí)用。有人用復(fù)方硼砂液作為漱口液的啟發(fā)下,亦利用其抑菌作用,用作氧氣濕化液,得到了類似的結(jié)果。

1.6.2 濕化液的溫度 嚴(yán)重缺氧患者,長時間吸入常規(guī)濕化的氧氣,易出現(xiàn)氣道干燥、痰液黏稠,甚至形成痰栓阻塞氣道。將氧氣通過加溫至 60℃濕化,患者吸入后達(dá)到濕化氣道,稀釋痰液的目的。熱水濕化使?jié)窕臍怏w達(dá)到 37℃使氧氣的利用率最高。另有學(xué)者也認(rèn)為將濕化液溫度加熱至50～60℃與冷濕化液相比較,患者感覺鼻咽部溫暖、濕潤、舒適。

2.討論

2.1 氧療前應(yīng)做好解釋工作 因?yàn)榛颊呒凹覍籴t(yī)學(xué)知識缺乏,大多數(shù)人認(rèn)為吸氧越多越好,或認(rèn)為暫時不吸氧影響不大,感到不方便時就停用。所以,患者在氧療前,護(hù)士就應(yīng)耐心細(xì)致地向患者家屬說明持續(xù)低流量吸氧的治療意義,特別應(yīng)說明未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員允許,不得擅自停用或調(diào)節(jié)氧氣。

2.2 必須保持吸氧管及呼吸道通暢 使用前,應(yīng)檢查吸氧管是否通暢,接頭是否連接緊密等。使用中,由于慢性呼衰患者感染重,分泌物多,鼻導(dǎo)管易堵塞,也應(yīng)經(jīng)常檢查是否通暢。每 8小時～12小時更換1次鼻導(dǎo)管。使用鼻塞者應(yīng)防止脫落,每 12小時鼻塞換入另側(cè)鼻孔。老年慢性阻塞性肺疾病患者因食欲差,進(jìn)水量少,使痰液黏稠不易排出,可給予口服、局部或靜脈祛痰藥物,使痰液稀釋利于排出;定期幫助患者翻身拍背,有利于分泌物向較大氣管移動,利于痰液的排除。

2.3 氧療中的監(jiān)護(hù)十分必要 給氧過程中,應(yīng)密切觀察療效,預(yù)防CO2麻醉和氧中毒,如患者出現(xiàn)面色潮紅、口唇呈櫻桃紅、嗜睡甚至昏迷,PaCO2≥9.33kPa(70mmHg)時,應(yīng)引起高度重視,其原因一方面可能是痰液阻塞呼吸道引起,另一方面可能是吸氧濃度過高引起,缺氧雖緩解,卻出現(xiàn)了 CO2的嚴(yán)重潴留引起肺性腦病;如患者出現(xiàn)胸痛和咳嗽、進(jìn)行性呼吸困難、頭昏等癥狀時,有可能發(fā)生氧中毒,應(yīng)馬上降低氧流量,給予藥物治療處理。

2.4 濕化和溫化也是保證氧療質(zhì)量重要一環(huán) 濕化瓶內(nèi)裝無菌蒸餾水 100ml(使水深 10cm)或生理鹽水濕化。加溫可通過保溫瓶(內(nèi)盛 60～70℃的水)蒸氣或附有加熱裝置的霧化器給氧。也可另在濕化瓶內(nèi)定期(每 2～3h1次)加入60～70℃的溫水,也能取得較好的效果。

2.5 吸氧裝置的消毒是保證患者安全的前提 吸氧裝置應(yīng)做到一人一用一消毒,消毒后干燥保存,有條件盡量使用一次性的吸氧裝置。

2.6 正確判斷氧療效果

①呼吸頻率減少,呼吸平穩(wěn),胸悶、氣短減輕;發(fā)紺基本消失;神志清楚,精神狀態(tài)好轉(zhuǎn);

②皮膚黏膜發(fā)紺減輕;PaO2上升到 7.9～9.3kPa;暫停給氧 30min,PaO2無明顯下降;

③心率下降 10次/min以上;

④尿量增多;

⑤神志清醒或精神狀態(tài)好轉(zhuǎn),血?dú)夥治?PaO2上升到6.6kPa(50mmHg)以上,動脈血氧飽和度上升到 85%以上。),心功能改善。

1 方風(fēng),劉保海.呼吸病診療新理念.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2002:189-191.