門診處方差錯分析

劉吉炳

門診處方是安全用藥、醫(yī)療文書中重要的環(huán)節(jié),2007年5月 1日,衛(wèi)生部頒布實施《處方管理辦法》[1],對處方做出明確規(guī)范。為了解本院《處方管理辦法》執(zhí)行情況,查找門診處方存在的錯誤,現(xiàn)對 2009年 1月 ～12月份本院門診、急診處方中存在的錯誤進(jìn)行分類分析,報告如下。

1.資料與方法

抽查本院 2009年 1月至 12月門診、急診處方 5026張,根據(jù)《處方管理辦法》逐項檢查,每項不符合《處方管理辦法》之處稱為一處錯誤,每張?zhí)幏街谐霈F(xiàn)一處錯誤即判定為不合格處方。

2.結(jié)果

在 5026張?zhí)幏街?合格處方 4210張,合格率 83.76%;不合格處方 816張,不合格率16.24%。不合格處方中有 1處錯誤的 677張,2處及以上錯誤的 139張,占不合格處方的17.03%。各科室抽查情況見表 1。不合格處方具體錯誤情況,見表 2。

表1 各科室合格處方抽查情況

表2 不合格處方中錯誤情況

3.討論

3.1 處方前記 處方前記是患者的基本情況描述和簡單病情介紹,包括門診號、費(fèi)用類別、科別、年齡、姓名和臨床診斷。診斷缺少或不當(dāng)是本院處方前記存在書寫錯誤中的一個重要問題,占全部不合格處方錯誤的 27.96%,居不合格項目首位。臨床診斷是醫(yī)師開處藥品的基礎(chǔ),處方用藥一定應(yīng)與臨床診斷相符,缺少診斷、臨床診斷不準(zhǔn)確可能造成藥師審核處方漏失,增加藥物糾紛發(fā)生的可能性。性別、年齡、科別填寫也是比較容易忽視的項目,本院此類項目缺失也較多,占13.29%,居第 3位。

3.2 處方正文 處方正文包括制訂藥物治療方案的和講解藥物的具體使用,包括藥品名稱、劑型、劑量、用法、藥物品種、安全性、結(jié)束符號等。藥品用法不合格是處方正文中最突出的問題,占全部不合格項目的 24.18%,居第 4位。應(yīng)完善藥物用量、用法和用藥部位等,書寫具體、明確、準(zhǔn)確。僅用法使用“遵醫(yī)囑”、“按說明服”等模糊性詞語,則處方不合格。應(yīng)寫作:頭孢克洛緩釋片 0.125g×12粒,用法:0.375g,bid,po。明確的用法有利于藥師向患者更好的解釋,既方便了患者,又節(jié)省了醫(yī)師的時間。

藥品規(guī)格未注明或規(guī)格、名稱錯誤亦常見,藥房常見一種藥品的兩種規(guī)格(如二甲雙胍片、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉),未注明規(guī)格使藥師難以準(zhǔn)確調(diào)劑藥品;藥名相似,處方開處不規(guī)范易造成藥物調(diào)劑錯誤,導(dǎo)致醫(yī)療事故[2]。

規(guī)定必須做皮試的藥品(如青霉素類、頭孢菌素類等)處方醫(yī)師應(yīng)注明過敏試驗及結(jié)果的判定[3]。本抽查統(tǒng)計中過敏試驗未標(biāo)明占全部不合格處方的 2.09%。藥物過敏反應(yīng)表現(xiàn)為皮膚潮紅、發(fā)癢、心悸、皮疹、呼吸困難,嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克或死亡,為確保安全用藥,規(guī)定必須做皮試者,需注明過敏試驗及結(jié)果。

另外,藥品用法錯誤、劑型未開處或錯誤及具體藥品配伍混亂不清,為調(diào)劑藥品、配制藥品帶來困難,容易導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療事故[4]。不合理用藥主要包括重復(fù)用藥、聯(lián)合用藥不當(dāng)、為禁忌人群開處藥品等。使用圓珠筆書寫處方、書寫潦草、修改處方內(nèi)容未簽字等情況依然存在,是醫(yī)師對處方嚴(yán)肅性、法律性認(rèn)識不高的表現(xiàn),應(yīng)予堅決抵制。

3.3 處方后記 處方后記是醫(yī)生和藥劑人員對處方中內(nèi)容的認(rèn)可和責(zé)任確定,包括醫(yī)生簽名、調(diào)劑人員簽字、審核人員簽名等。調(diào)劑藥師未簽字是處方后記中的主要錯誤,核對、發(fā)藥、審核未簽字情況也有存在。藥師審核處方,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”[5]、并根據(jù)處方調(diào)配相符、合格藥品,一一核對調(diào)配藥品的正確性,以確保藥品安全流入患者手中的最后關(guān)口。

通過處方抽查,查找出本院在處方開處上存在較多不合格的地方,不良開處習(xí)慣有待解決。總之,處方規(guī)范需醫(yī)師及藥師共同完成,嚴(yán)格按照《處方管理辦法》規(guī)定的格式書寫,共同學(xué)習(xí)監(jiān)督,醫(yī)師規(guī)范書寫標(biāo)準(zhǔn),改正不良書寫習(xí)慣,藥師加強(qiáng)對處方的審核,減少可以避免的藥物治療差錯和藥物損害,做到供藥安全、用藥放心。

1 楊冬梅,蔣磊.新《處方管理辦法》與舊《處方管理辦法(試行)》的比較[J].安徽醫(yī)藥,2007,11(11):1036-1037.

2 黃濤陽,袁進(jìn),趙樹進(jìn).15000張門診處方的用藥分析[J].廣東醫(yī)學(xué),2010,31(4):504-506.

3 鄒嬋英.對門診 2116張?zhí)幏街锌垢腥舅幬锏姆治鯷J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2004,29(3):272-273.

4 劉皈陽,魏宇寧,董圣惠.我院門診處方評價方法及其結(jié)果分析[J].中國藥房,2008,19(16):1262-1263.

5 張輝,羅開國.“四查十對”審查不合理處方的分析模式[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2007,27(7):978-980.