外傷性脾破裂非手術(shù)治療的體會

胡 銘 李西央 王康平

陜西省高陵縣長慶油田職工醫(yī)院西安涇河園分院外一科，陜西 高陵 710201

外傷性脾破裂是外科常見的急腹癥，發(fā)病率在閉合性腹部損傷中約占20%～40%[1]，由于該類患者常有復(fù)合傷，病情危急，及時正確地診治是搶救成功的關(guān)鍵。但對于脾破裂有非手術(shù)治療指征的患者應(yīng)積極采取保脾治療。我院自2007年12月～2009年12月間共收治12例外傷性脾破裂有非手術(shù)治療指征的病人，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 12例病人中，男9例，女3例；年齡15～56歲，平均36歲。受傷原因：車禍傷6例、墜跌傷3例、擠壓傷2例、撞擊傷1例。其中2例并肋骨骨折、血氣胸，2例合并四肢骨折，1例合并腎挫傷，1例合并輕微顱腦損傷。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷 本組病例均有左上腹疼痛及壓痛。診斷主要依據(jù)：外傷史、內(nèi)出血表現(xiàn)、腹部體征、影像提示及診斷性腹腔穿刺。入院時血液動力學(xué)穩(wěn)定者6例，3例經(jīng)快速輸液、3例輸血400～600ml后血液動力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定。本組12例均行B超、CT檢查，結(jié)果提示脾破裂、腹腔內(nèi)積液。脾臟損傷程度按美國創(chuàng)傷外科學(xué)會（AAST）分級標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)B超或CT確定，Ⅰ級6例，Ⅱ級4例，Ⅲ級2例。

1.3 治療措施 （1）絕對臥床休息1～2周，避免過度用力及咳嗽，留置導(dǎo)尿，可適當(dāng)給予緩瀉劑預(yù)防便秘。約2～3周后可下床輕微活動，恢復(fù)后3個月內(nèi)應(yīng)避免劇烈活動，6個月內(nèi)避免重體力勞動。（2）禁食、持續(xù)胃腸減壓并給予營養(yǎng)支持，一般在1周后正常通氣的情況下即可解除胃腸減壓改進(jìn)流食，再逐漸過渡到普食。（3）快速補(bǔ)充血容量、注意維持水、電解質(zhì)平衡。（4）嚴(yán)密觀察生命體征及腹部體征變化情況。動態(tài)觀察血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積及尿量。（5）使用止血劑及抗生素、靜滴西咪替丁等。（6）72h內(nèi)每6～8h進(jìn)行B超監(jiān)測，動態(tài)觀察血腫及腹部積血情況，以后每周復(fù)查B超或CT1次，觀察脾臟損傷愈合及腹腔積血吸收情況。（7）及時妥善處理合并傷。

1.4 結(jié)果 本組1例入院第5天未遵醫(yī)囑而過早活動，1例傷后7天因劇烈咳嗽，2例均出現(xiàn)活動性出血，而中轉(zhuǎn)手術(shù)切除脾臟，余均非手術(shù)治療后痊愈出院。保守治療成功率83.3%，平均住院時間17.3（8～32）天。出院后囑注意休息，定期復(fù)查，隨訪1個月～3年無并發(fā)癥。其中6例3個月后經(jīng)CT復(fù)查，證實脾破裂已愈合。

2 討論

傳統(tǒng)對脾損傷破裂多行脾切除術(shù)。但現(xiàn)代研究表明，脾臟具有多種重要功能，尤其是在體液免疫和細(xì)胞免疫中起重要作用。研究表明，脾臟切除術(shù)后發(fā)生肺部感染、傷口感染、血栓栓塞性病變的危險性明顯增加，甚至可發(fā)生脾切除術(shù)后兇險性感染（OPSI）[2]。成人脾切除后發(fā)生OPSI約在1%，而兒童脾切除術(shù)后OPSI的發(fā)生率約達(dá)5%[3]。文獻(xiàn)報道因脾外傷行脾切除的患者，其心腦血管栓塞性疾病的發(fā)病率明顯高于非切脾組[4]。研究還表明，脾臟損傷后，有自行止血功能，有良好的愈合能力。脾臟損傷一般多為垂直的段間破裂，脾門大血管破裂較少，大多不與段間血管相連，因此，短時間內(nèi)就可以自行止血。隨著人們對脾臟功能的充分認(rèn)識與正確理解，脾破裂只有行全脾切除治療的觀點已經(jīng)發(fā)生了改變，保脾處理已成為脾損傷處理的主流。目前對脾損傷的治療已達(dá)成共識，即最大限度地保留脾臟或脾組織以保留脾臟的功能，避免或減少機(jī)體因無脾而遭致一系列不良后果的發(fā)生。為了保留脾臟減少并發(fā)癥，除了應(yīng)用脾修補(bǔ)、脾部分切除，自體脾片移置等多種保脾措施外，近來隨著影像學(xué)的發(fā)展，尤其是CT檢查，不僅能對脾破裂作出明確的診斷及分型，而且為是否選擇非手術(shù)治療及治療過程中動態(tài)觀察提供可靠依據(jù)，大量的臨床成功經(jīng)驗也證實了非手術(shù)治療的可行性。本組12例，有10例經(jīng)非手術(shù)治療成功，成功率為83.3%。非手術(shù)治療并不延長患者的住院時間，且減少了輸血需求量及腹部并發(fā)癥的發(fā)生。

脾破裂患者若行非手術(shù)治療，不僅達(dá)到無創(chuàng)，而且還能夠保留脾臟機(jī)能，不失為一種完美的治療方法，但同時也面臨著潛在的危險。而且具體實施時仍可能存在許多問題，如應(yīng)有重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備，更重要的有責(zé)任心極強(qiáng)、業(yè)務(wù)嫻熟的醫(yī)護(hù)人員，再如突發(fā)大出血可因無周密的手術(shù)準(zhǔn)備而驚慌失措，腹腔空腔臟器的損傷漏診如沒能及時發(fā)現(xiàn)可釀成嚴(yán)重后果。因此，非手術(shù)治療中應(yīng)注意以下方面：（1）對病人受傷時間、受傷經(jīng)過、傷情嚴(yán)重程度進(jìn)行綜合判斷。（2）動態(tài)B超檢查了解損傷進(jìn)展情況及愈合情況。（3）動態(tài)觀察病情變化，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，監(jiān)測血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積及尿量變化，做好隨時中轉(zhuǎn)手術(shù)之準(zhǔn)備。（4）反復(fù)檢查掌握有無合并腹腔其它臟器損傷，排除需急診手術(shù)的腹內(nèi)合并傷，排除空腔臟器損傷。（5）絕對臥床休息1～2周，避免過度用力及咳嗽，留置導(dǎo)尿，可適當(dāng)給緩瀉劑預(yù)防便秘。約2～3周后可下床輕微活動，恢復(fù)后3個月內(nèi)應(yīng)避免劇烈活動，6個月內(nèi)避免重體力勞動。

總之，非手術(shù)治療外傷性脾破裂作為保脾療法的一種，只要患者選擇恰當(dāng)，監(jiān)察病情嚴(yán)密，治療方法得當(dāng)，不失為一種安全有效的治療方法。但外傷性脾破裂應(yīng)遵循搶救生命第一，保留脾臟第二的原則。對青少年病人應(yīng)盡力采用保脾治療。一旦確定非手術(shù)治療對象，必須嚴(yán)密觀察血液動力學(xué)變化，動態(tài)監(jiān)測相應(yīng)指標(biāo)，作好隨時中轉(zhuǎn)手術(shù)之準(zhǔn)備，同時盡力取得患者及家屬的理解與支持，避免不應(yīng)發(fā)生的醫(yī)療糾紛。

[1]張牧，姜洪池.保脾措施今日觀[J].中國實用外科雜志，2009，29（5）：377－378.

[2]夏穗生.我國脾臟外科的發(fā)展回顧[J].中國實用外科雜志，2004，24（12）：705－707.

[3]朱深義，方全喜，張付華，等.外傷性脾破裂96例治療方法的選擇[J].中華肝膽外科雜志，2004，10（5）：347－349.

[4]姜洪池，趙憲琪.脾臟外科的最新進(jìn)展[J].臨床外科雜志，2008，16（1）：8－9.