人工股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折的療效分析

陶 鈞 董 斌 崔海勇

安徽省淮南市第一人民醫(yī)院骨科，安徽 淮南 232007

隨著我國(guó)人口的老齡化，我國(guó)老年人目前已達(dá)12.6%，絕對(duì)數(shù)可過(guò)1.64億。高齡老年人因骨質(zhì)疏松等因素，易發(fā)生骨折，尤其是股骨頸骨折，已經(jīng)成為常見(jiàn)病、多發(fā)病之一。為了提高老年人的生命價(jià)值和生活質(zhì)量，從2004年1月到2008年12月我院采用人工關(guān)節(jié)置換治療70歲以上的高齡股骨頸骨折患者72例，本文就人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨頸骨折的療效進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組72例，男19例，女53例；年齡70～94歲，平均年齡74.7歲；致傷原因：走路滑倒60例，車(chē)禍外傷12例。骨折分類(lèi)：均為新鮮骨折；按Garden分型：Ⅰ型21例，Ⅱ～Ⅳ型51例；所有患者入院后經(jīng)X線檢查均未見(jiàn)明顯髖臼損傷。術(shù)前檢查64例有合并癥，占88.89%，2種以上合并癥者52例，占72.2%，其中糖尿病39例，高血壓病43例，冠心病26例，慢支肺氣腫8例，腦血管疾病11例，偏癱2例。術(shù)前常規(guī)檢查，對(duì)合并糖尿病患者術(shù)前用胰島素治療，使其空腹血糖＜8mmol/L。對(duì)高血壓病人術(shù)前控制血壓在正常水平。對(duì)腦梗死及慢性肺氣腫等重要臟器功能障礙者，經(jīng)相關(guān)科室會(huì)診治療后無(wú)禁忌，才考慮手術(shù)治療。

1.2 治療方法

本組72例均采用連續(xù)硬膜外麻醉手術(shù)治療。均行雙極人工股骨頭置換術(shù)；骨水泥固定54例，非骨水泥固定18例；采用外側(cè)小切口；切口負(fù)壓引流24～48小時(shí)；術(shù)后行皮膚牽引或穿矯形鞋，患肢外展中立位，膝下墊軟枕；預(yù)防性抗生素治療5～7d，鎮(zhèn)痛泵1～2天，為了預(yù)防下肢深靜脈血栓形成等合并癥的發(fā)生，鼓勵(lì)患者早期功能鍛煉。術(shù)后第1d即開(kāi)始肌肉等長(zhǎng)舒縮功能鍛煉；術(shù)后3d開(kāi)始半臥位；術(shù)后1～2周在有人陪護(hù)下扶拐下床站立、行走；骨水泥固定型假體，術(shù)后第3天即可步行練習(xí)；非骨水泥固定型假體，則術(shù)后6周開(kāi)始步行練習(xí)。3個(gè)月內(nèi)不盤(pán)腿，健側(cè)臥位時(shí)在兩膝之間放枕頭；建議長(zhǎng)期扶手杖活動(dòng)。

2 結(jié)果

本組無(wú)手術(shù)中和住院期間死亡病例，隨訪最短時(shí)間10個(gè)月，最長(zhǎng)時(shí)間40個(gè)月，平均隨訪21個(gè)月。臨床療效按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，總分為100分。本組優(yōu)良（≥80分）67例，占93.1%；尚可（70～79分）4例，占5.5%；差（＜70分）1例，占1.4%。1例下肢深靜脈血栓，經(jīng)熱敷及溶栓等治療后痊愈。術(shù)后合并癥發(fā)生率為1.4%。

3 討論

3.1 人工股骨頭置換是治療高齡股骨頸骨折的有效方法

股骨頸骨折多見(jiàn)于老年人，由于股骨頸血供的解剖特點(diǎn)，股骨頸骨折后易導(dǎo)致骨不連和股骨頭缺血性壞死。而高齡患者更不易愈合，且長(zhǎng)期臥床制動(dòng)保守治療常有褥瘡、泌尿系感染、墜積性肺炎等并發(fā)癥，具有致命危險(xiǎn)。人工股骨頭或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療高齡股骨頸骨折的有效方法，人工股骨頭置換更適合80歲以上高齡股骨頸骨折患者[1]，能達(dá)到早日下床活動(dòng)，減少臥床合并癥，恢復(fù)生活自理能力的目的。雙極人工股骨頭置換術(shù)的主要并發(fā)癥為髖臼磨損，但人工股骨頭置換與全髖置換相比具有手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)操作時(shí)間短、出血少，對(duì)患者全身狀況影響小，術(shù)后恢復(fù)快，能盡快下地活動(dòng)，減少了患者術(shù)后臥床時(shí)間，提示人工股骨頭置換術(shù)近期效果明顯優(yōu)于全髖置換術(shù)[2]。曾水平[3]認(rèn)為高齡老人活動(dòng)量小，生存期短，加之長(zhǎng)期扶手杖，因此磨損相對(duì)較小，人工股骨頭的最佳使用期可滿足患者的需要。朱二山等[4]認(rèn)為雙極頭假體置換術(shù)的療效優(yōu)于單極頭，老式柄骨水泥固定優(yōu)于老式柄生物學(xué)固定，但與現(xiàn)代柄生物學(xué)固定的療效相似。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備

高齡人群合并內(nèi)科疾病的患者多，多器官系統(tǒng)功能減退，生理功能老化，儲(chǔ)備能力和代償功能低下，對(duì)手術(shù)的耐受能力減退。術(shù)前對(duì)患者的全身情況及重要器官的功能要進(jìn)行全面檢查并進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整：（1）紅蛋血白含量低下能反映各臟器長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)而易于引發(fā)臟器衰竭。我們認(rèn)為高齡患者紅蛋血白在90g/L以下應(yīng)輸血調(diào)整，在100g/L以上時(shí)手術(shù)較為安全。（2）心律及心功能：一般房性心律失常及慢性房顫可不作特殊處理，心率大于120次/分應(yīng)給藥物調(diào)整。室性心律失常應(yīng)在藥物治療控制后才可以手術(shù)。對(duì)心功能不全者，應(yīng)行心臟彩超及動(dòng)態(tài)心電圖檢查并請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診治療，評(píng)價(jià)手術(shù)耐受力，心功能極差可以放棄手術(shù)。（3）控制糖尿病：高齡患者多為Ⅱ型糖尿病，可用口服降糖藥物或胰島素調(diào)整，一般要控制血糖在8mmol/L以下才可手術(shù)。（4）肺部炎癥：高齡患者常併發(fā)慢性支氣管炎，其血氧飽和度常較低，術(shù)前3天應(yīng)使用敏感廣譜抗生素治療。（5）電解質(zhì)紊亂：高齡患者股骨頸骨折后通常數(shù)天內(nèi)可發(fā)生電解質(zhì)紊亂，應(yīng)及時(shí)調(diào)整至正常。（6）潛在的感染：應(yīng)在術(shù)前詳細(xì)地檢查有無(wú)潛在的感染，積極處理，控制炎癥，爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)間。

3.3 術(shù)中及術(shù)后注意的幾個(gè)問(wèn)題

人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)規(guī)范化操作十分重要，手術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化操作，提高手術(shù)速度，減少術(shù)中出血，避免在手術(shù)臺(tái)上出現(xiàn)意外；選擇外側(cè)小切口。該切口有入路簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、暴露好、出血少、假體易插入、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[5]；對(duì)于患肢肌力較差的病人，特別是偏癱的病人，手術(shù)中盡量減少關(guān)節(jié)囊及外旋肌的切斷，術(shù)后將髖關(guān)節(jié)囊及切斷的外旋肌群縫合固定于大粗隆上，重建髖關(guān)節(jié)囊的早期穩(wěn)定性，能早期恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能及有效地降低術(shù)后人工關(guān)節(jié)脫位。龍浩等[6]認(rèn)為假體安裝匹配不良及手術(shù)操作失誤是發(fā)生脫位的首要原因。老年人的伴發(fā)病與人工股骨頭置換術(shù)后脫位的發(fā)生也具有一定的相關(guān)性，在治療時(shí)要加以重視及預(yù)防。王海堂等[7]認(rèn)為適當(dāng)?shù)乃柚苘浗M織松解及保持髖周軟組織張力平衡，完善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的軟組織平衡技術(shù)，可降低術(shù)后脫位的發(fā)生率。

高齡患者術(shù)后護(hù)理與康復(fù)治療也同樣重要，不適當(dāng)?shù)腻憻捄涂祻?fù)也可能成為術(shù)后并發(fā)癥的可能因素，所以要求：術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)下至生命體征平穩(wěn)；繼續(xù)進(jìn)行合并癥的治療；術(shù)后肺部感染常是造成患者死亡的最主要原因，體位常規(guī)采用半臥位，利于減少患者心肺并發(fā)癥，早期的霧化吸入及間歇深呼吸及積極咳嗽排痰是防止其發(fā)生的較好方法；高齡及手術(shù)創(chuàng)傷打擊，使此類(lèi)患者成為深靜脈血栓的高危人群。肺栓塞已是該類(lèi)患者死亡的另一重要原因，術(shù)后不用止血藥物，早期進(jìn)行肢體的主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)，同時(shí)可輔助運(yùn)用小劑量阿斯匹林或低分子肝素，能有效地減少深靜脈血栓的發(fā)生。同時(shí)術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用甲腈咪呱或復(fù)方丹參等藥物，對(duì)預(yù)防一些術(shù)后早期并發(fā)癥也有一定的積極作用。

綜上所述，人工股骨頭置換在治療高齡股骨頸骨折中是一種安全有效的髖關(guān)節(jié)功能重建的治療方法，能夠使高齡患者早期離床活動(dòng)，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，減少病死率，提高高齡股骨頸骨折患者的生存質(zhì)量。

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[3] 曾水平，陳維善.骨水泥雙極式半髖關(guān)節(jié)與全髖關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨頸骨折的比較[J].浙江醫(yī)學(xué)，2007（7）：671－672.

[4] 朱二山，孫俊英，王勇.半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的療效分析[J].中華創(chuàng)傷雜志，2008，24（12）：967－970.

[5] 劉興暉.后外側(cè)小切口雙極人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折[J].中外醫(yī)療，2008（19）：12－13.

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