社區(qū)門(mén)診不合理用藥分析及對(duì)策

溫志祥

廣東省東莞市厚街鎮(zhèn)醫(yī)院沙溪分院，廣東 東莞 523955

1 社區(qū)門(mén)診不合理用藥的現(xiàn)象

1.1 抗生素不合理使用的現(xiàn)象

1.1.1 抗生素使用不當(dāng) 正確選用抗生素的原則是根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合臨床選用敏感抗生素。在社區(qū)門(mén)診中多數(shù)醫(yī)生只根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選用抗生素，或忽視藥物動(dòng)力學(xué)特征，隨意縮短或延長(zhǎng)抗生素的使用時(shí)間或次數(shù)，致使抗生素達(dá)不到有效的血藥濃度或是藥物劑量增大，這樣不但不能徹底殺滅細(xì)菌，反而會(huì)使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥。再有就是受到醫(yī)藥代表的引導(dǎo)，選用抗生素時(shí)更多考慮經(jīng)濟(jì)利益；使用靜滴抗生素多為每日一次給藥，而絕大多數(shù)抗生素的半衰期小于12h，1次/天的靜滴給藥，超過(guò)12h時(shí)間內(nèi)，血藥濃度低于有效濃度，對(duì)于細(xì)菌的殺滅不是連續(xù)有效的，細(xì)菌卻容易產(chǎn)生耐藥。只有少數(shù)藥物除外，如阿奇霉素半衰期約41h，1次/天就可達(dá)到療效，2次/天則可產(chǎn)生蓄積中毒。

1.1.2 聯(lián)合用藥或配伍不當(dāng) 抗生素聯(lián)合用藥的目的是增強(qiáng)療效，減輕毒副作用，減少耐藥性的產(chǎn)生，從而有效地控制感染。不合理現(xiàn)象有：青霉素與羅紅霉素合用；左氧氟沙星+環(huán)丙沙星、青霉素與頭孢菌素類(lèi)合用等?？共《舅幣c抗菌藥物合用，是否全是細(xì)菌、病毒混合感染不清楚，病毒感染與細(xì)菌感染的早期臨床表現(xiàn)相似，為了“雙保險(xiǎn)”而預(yù)防用藥，反而可能引起耐藥性或菌群失調(diào)等。靜脈滴注青霉素類(lèi)等β-內(nèi)酰胺抗生素宜用生理鹽水（pH值4.7-7.0），而在pH值＜4.5的5%或10%的葡萄糖中易被催化分解。同時(shí)，在溶媒的選擇上，根據(jù)不同類(lèi)的藥物，也有差別，對(duì)于β內(nèi)酰胺抗菌藥一般溶媒在100ml為宜，因?yàn)樗鼘儆谒傩⒕鷦瑸闀r(shí)間依賴(lài)性，快速、多次使其細(xì)菌在有效的時(shí)間內(nèi)被殺死。但大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)以及氨基甙類(lèi)，屬濃度依賴(lài)性，殺菌或抑菌的效果取決于其濃度，這就要求其藥物在很短時(shí)間內(nèi)達(dá)到體內(nèi)殺菌或抑菌濃度，所以1次/d的足量給藥是其最佳給藥方式。

1.2 非抗生素的不合理用藥現(xiàn)象

1.2.1 服藥間隔不合理 由于疾病的種類(lèi)、用藥的目的、藥物的性質(zhì)和作用等有很大的差別，要想取得理想的藥效，服藥的時(shí)間也是很重要的。在藥物用法上，3次/天是指每8h用藥1次，2次/天是指每12h用藥1次，只有按均衡時(shí)間給藥，才能確保藥物的血藥濃度在24h內(nèi)都處于有效血藥濃度。如：羅紅霉素0.15，3次/d，但口服T1/2為8.4－15.5h，故應(yīng)為成人一次擇0.15g，2次/d。在藥房發(fā)藥時(shí)，詳細(xì)交代用法用量、保管儲(chǔ)存，是合理用藥的重要保證。

1.2.2 聯(lián)合用藥不當(dāng) 如金雙岐、媽咪愛(ài)等，與抗生素合用，會(huì)降低或滅活這類(lèi)藥物的活性，從而降低療效；同樣高溫也不利于細(xì)菌體的存活，所以在配發(fā)此類(lèi)藥物時(shí)需要特別關(guān)照患兒家屬，應(yīng)用低于40℃的水或牛奶沖服，不應(yīng)與抗生素同服，且時(shí)間須間隔1 h以上。蒙脫石散應(yīng)單獨(dú)空腹服用，不能與其他藥物同時(shí)服用。

1.2.3 重復(fù)用藥 咳特靈、維C銀翹片、小兒氨芬偽麻片合用，這三種藥屬于治療感冒藥，都含有撲熱息痛成分，合用后劑量加大，容易引起惡心、嘔吐、腹瀉、肝臟損害。重復(fù)使用同類(lèi)藥物還有活血化瘀類(lèi)，改善腦細(xì)胞代謝類(lèi)藥物等，如血栓患者使用血栓通、血塞通、紅花、丹七、丹參、銀杏達(dá)莫等兩種以上的藥物聯(lián)用，有可能導(dǎo)致出血，因此，臨床可根據(jù)情況選擇一種最多兩種進(jìn)行治療。

1.2.4 注射器使用不當(dāng)引起的藥物混用現(xiàn)象 一些護(hù)士為節(jié)約無(wú)菌注射器，在使用同一規(guī)格的注射器時(shí)，該注射器幾乎是通配。或者應(yīng)該沖洗輸液管后才接瓶輸液的不沖管，殊不知注射器或輸液管中難免會(huì)殘留少量藥液，在使用下一藥物時(shí)，很可能與該藥物發(fā)生反應(yīng)，形成極細(xì)小的肉眼看不見(jiàn)的微粒，隨后被輸入血管，增加血液栓子形成的機(jī)會(huì)。

2 不合理用藥的對(duì)策

不合理用藥的現(xiàn)象是由許多原因造成的，要改變這些不合理用藥的狀況建議做到以下幾個(gè)方面。

2.1 嚴(yán)格執(zhí)行抗生素等藥物的使用原則 掌握抗生素的適應(yīng)證、禁忌證以及藥物配伍禁忌，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選擇敏感的、副作用小的抗生素;掌握與控制預(yù)防性抗生素的使用。使用抗生素進(jìn)行治療的療程安排要充足，劑量要適當(dāng)。一般感染性疾病用藥原則：能口服的不肌注，能肌注的不靜脈用藥，能用一般或一種抗生素治療的疾病，不聯(lián)合用藥。同時(shí)防止不良反應(yīng)，不良反應(yīng)的發(fā)生與血液藥物濃度過(guò)高有密切的關(guān)系。在用藥過(guò)程中，要嚴(yán)密觀察抗生素的毒副作用，病人用藥反應(yīng)，一旦發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥或采取及時(shí)有效的措施。

2.2 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者的繼續(xù)教育，不斷提高業(yè)務(wù)水平 包括：（1）加強(qiáng)臨床醫(yī)生的教育和在職培訓(xùn)，提高醫(yī)生處方質(zhì)量和用藥水平。對(duì)臨床不合理用藥及處方醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行講評(píng)，定期開(kāi)會(huì)分析評(píng)價(jià)臨床用藥情況，提出整改措施。（2）提高藥劑人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，組織藥劑人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，藥師定期下臨床指導(dǎo)臨床合理用藥。

[1]肖永紅.臨床抗生素學(xué)[M].重慶出版社，2004.

[2]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)(第15版)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，49.

[3]黃榮海.醫(yī)院不合理用藥現(xiàn)狀分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2004，（12）：25.