急性腸系膜靜脈血栓形成的診斷與治療

胡桂成

急性腸系膜靜脈血栓形成(MVT)臨床發(fā)病率低，癥狀無(wú)明顯特異性，且其病情復(fù)雜，易為臨床醫(yī)生漏診，處理不及時(shí)可出現(xiàn)腸管壞死、感染性休克甚至死亡?？偨Y(jié)我院收治的15例急性腸系膜靜脈血栓形成患者的診治情況，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男10例，女5例，年齡39～73歲(平均52.4歲)，病程12 h～19 d，平均46.3 h。本組病例中10例有明顯誘因或伴隨疾病:4例脾臟切除術(shù)后，3例肝硬化、門(mén)靜脈高壓，1例腹腔刀刺傷術(shù)后并腹腔膿腫形成，1例真性紅細(xì)胞增多癥，1例下肢深靜脈血栓史;15例患者中，合并糖尿病、高血壓之一或兩者均合并者6例。術(shù)前明確診斷3例。診斷為腸梗阻5例，急性闌尾炎穿孔2例，胃十二指腸潰瘍穿孔2例，急性胰腺炎2例，急性膽囊炎1例，誤診率75%。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組病例中，腹痛15例，腹脹11例，惡心嘔吐9例(其中4例嘔吐物為咖啡色液體)，便血5例，2例入院時(shí)即有中毒性休克表現(xiàn)。入院后查體:9例體溫升高(＞37.3℃)，其中3例為38℃以上;12例出現(xiàn)腹膜刺激癥狀;7例行腹穿檢查(5例抽出血性液體);11例聽(tīng)診腸鳴音減弱或消失。輔助檢查:實(shí)驗(yàn)室檢查示W(wǎng)BC 7.7～37.0×109/L(高于10×109/L者11例)，中性粒比值0.72-0.89。腹部平片:本組中有11例行腹部平片，有8例顯示為腸腔內(nèi)不同程度不均勻積氣伴氣液平面，其中1例可見(jiàn)由于小腸壁和小腸系膜增厚形成的“指壓征”。超聲報(bào)告:腸管內(nèi)積氣、積液11例，伴腹水5例，提示腸壁增厚2例，1例門(mén)靜脈、腸系膜上靜脈血栓形成。15例患者中，只有1例行血管造影檢查。

1.3 方法 手術(shù)治療12例，術(shù)中可見(jiàn)不同長(zhǎng)度淤血壞死腸段及相應(yīng)系膜高度水腫，并有漿液性或血性積液。其中，7例受累為空腸，4例為回腸，1例為回腸并右半結(jié)腸。壞死腸段長(zhǎng)度為50～300 cm，遂行腸切除、腸吻合9例，腸切除并腸造口1例，剖腹探查2例。術(shù)中切除淤血壞死腸段外加兩側(cè)部分正常腸段并相應(yīng)系膜，術(shù)后予以肝素抗凝治療。2例保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)，1例拒絕手術(shù)探查行保守治療后因中毒性休克死亡。

2 結(jié)果

2例非手術(shù)治療成功，癥狀好轉(zhuǎn)，出院后未做隨訪;7例術(shù)后恢復(fù)好，無(wú)并發(fā)癥，治愈出院;2例術(shù)后復(fù)發(fā)，其中1例及時(shí)再次手術(shù)后治愈，另1例手術(shù)后死亡;另有4例死亡，死亡原因?yàn)閺V泛腸壞死所致感染性休克及多器官功能衰竭。死亡率33.3%。

3 討論

3.1 MVT病因 MVT是一種臨床少見(jiàn)的腸道缺血性疾病，多發(fā)生于腸系膜上靜脈及其分支內(nèi)。急性多指有癥狀，時(shí)間不超過(guò)四周。MVT根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N，原發(fā)性多與先天性凝血功能障礙有關(guān)，多數(shù)患者有深靜脈血栓史或游走性血栓靜脈炎史。繼發(fā)性MVT的病因［1］有:①門(mén)靜脈系統(tǒng)淤血或充血:肝硬化門(mén)靜脈高壓、門(mén)靜脈受腫瘤壓迫導(dǎo)致淤血;②腹部手術(shù)或外傷:外傷、腹部手術(shù)損傷腸系膜靜脈，脾切除術(shù)及門(mén)-靜脈分流術(shù)殘留血管盲端及繼發(fā)性血小板增多，極易造成門(mén)脈系統(tǒng)血栓;③血液高凝狀態(tài):凝血因子、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S、相關(guān)凝血因子缺乏或者基因突變、真性紅細(xì)胞增多癥、癌癥、長(zhǎng)期口服避孕藥等;④感染:腹部、盆腔的化膿性感染，如闌尾炎、胰腺炎、腹盆腔膿腫等。臨床上到多數(shù)病例為繼發(fā)性腸系膜靜脈血栓。本組病例中，有60%存在致病相關(guān)危險(xiǎn)因子，主要誘發(fā)因素有:既往手術(shù)史，門(mén)靜脈高壓，血液高凝狀態(tài)，腹部外傷及腹部感染。

3.2 臨床表現(xiàn) 分析本組病例，MVT早期主要的臨床癥狀有腹痛100%(15/15)、腹脹73.3%(11/15)，惡心嘔吐60%(9/15)、發(fā)熱60%(9/15)、便血33.3%(5/15)等，這些癥狀多為胃腸道疾病的共同癥狀，缺乏特異性，故容易漏診，文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前誤診率可高達(dá)90%以上［2］。

MVT病程早期，多為非特異性腹部不適。隨著病變的進(jìn)展，病情進(jìn)展速度明顯加快，腹痛、腹脹漸劇烈，惡心、嘔吐癥狀亦明顯加重，腹痛位置多不確切，腹痛性質(zhì)多不具體，一般止痛藥物無(wú)效［3］。此時(shí)患者癥狀加重但體征少，腹膜刺激征多不明顯。主要原因是腸袢淤血，腸壁水腫并滲出，蠕動(dòng)功能減低，內(nèi)容物存留但尚未出現(xiàn)明顯腸壞死［4］。如患者未能得到確診和有效治療，病情會(huì)繼續(xù)加重，腸管出現(xiàn)不同長(zhǎng)度的壞死，可繼發(fā)穿孔及彌漫性腹膜炎腹膜炎，臨床表現(xiàn)為全腹痛、便血或者嘔吐咖啡樣液體甚至出現(xiàn)中毒性休克癥狀。

總結(jié)本組病例，我們認(rèn)為以下幾點(diǎn)可提示MVT可能:①有易誘發(fā)MVT的伴發(fā)疾病;②有血液高凝狀態(tài)或者血管性疾患;③難定位的腹部絞痛，且難以用解痙或鎮(zhèn)痛藥緩解;④腹痛患者癥狀重而體征輕;⑤無(wú)明顯誘因、臨床不易解釋的不全性腸梗阻。

3.3 輔助檢查 病程早期，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以正?；蚵愿?。但隨著腸壁淤血、滲出、壞死，由于體液的遷移和嘔吐，血液濃縮而出現(xiàn)血細(xì)胞比容升高和白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高。本組病例中白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高有73.3%(11/15)。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)血尿淀粉酶升高和代謝性酸中毒時(shí)，多提示病情晚期，缺血組織生機(jī)多不可恢復(fù)［5］。

腹部立位平片常為最初的檢查。本組病例中有11人行此項(xiàng)檢查，8例(72.7%)有異常顯示，多為不均勻積氣和氣液平面的腸梗阻表現(xiàn)。其表現(xiàn)對(duì)MVT診斷缺乏特異性，幫助有限，但是可利用其排除腹部其他疾患。小腸壁和小腸系膜增厚所形成的“僵袢征”、“指壓征”［6］，對(duì)診斷有幫助。

彩色多普勒超聲作為一種無(wú)創(chuàng)檢查，操作簡(jiǎn)便，可檢測(cè)腸系膜血流、腸壁及腸系膜增厚的程度和腹腔滲液的多少，本組病例中，1例顯示門(mén)靜脈、腸系膜上靜脈血栓形成，腸管內(nèi)積氣、積液11例，伴腹水5例，提示腸壁增厚2例，對(duì)診斷MVT有一定的參考價(jià)值。MVT患者腸道積氣會(huì)影響系膜血管檢查結(jié)果，并且當(dāng)接診醫(yī)師未能考慮到MVT的診斷時(shí)，超聲醫(yī)師多不能針對(duì)腸系膜血管做細(xì)致檢查，所以超聲對(duì)確診MVT仍有限制。本組病例中那個(gè)，超聲檢查者絕大部分(10/11)未能明確診斷。

CT檢查受腹脹干擾少，可提示腸系膜靜脈血栓形成、腸管壁增厚、內(nèi)有積液積氣、條索狀腸系膜等;并且可全面客觀的觀察腹腔狀況，對(duì)一部分急腹癥做出鑒別診斷。本組中，有3例行CT檢查，表現(xiàn)為腸壁增厚，腸管擴(kuò)張、積氣等。增強(qiáng)掃描時(shí)，病變處管壁不強(qiáng)化或者強(qiáng)化明顯減弱，腸系膜密度增高、模糊。當(dāng)高度疑診MVT時(shí)，CTA三維重建對(duì)診斷和判斷血栓范圍更有價(jià)值［2］。但當(dāng)患者出現(xiàn)中毒性休克等危重表現(xiàn)時(shí)不宜行造影檢查［1］。

3.4 治療 隨著影像技術(shù)的進(jìn)展以及對(duì)該病認(rèn)識(shí)的加深，為我們盡早的發(fā)現(xiàn)與診斷MVT提供了可能。當(dāng)腸系膜靜脈血栓形成一經(jīng)確診，必須立即處理。在腹痛8 h以?xún)?nèi)無(wú)腹膜刺激征者可給予保守治療，以抗凝溶栓為主，解痙、擴(kuò)血管為輔，同時(shí)積極糾正酸堿、電解質(zhì)紊亂，輔以抗感染治療［7］。保守治療過(guò)程中，需要嚴(yán)密觀察患者腹痛及腹部體征變化。若在6-8 h內(nèi)癥狀體征無(wú)緩解，不能除外腸管壞死時(shí)，應(yīng)立即剖腹探查。本組中有兩例行抗凝、溶栓、解痙、抗感染治療，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，治愈出院。

MVT患者入院多已有腸壞死，腸切除仍是治療該病的主要手段。為了更好的進(jìn)行術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持及預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，在切除腸管時(shí)正確判斷腸管生機(jī)尤為重要。我們尚沒(méi)有理想的方法在術(shù)中確定切除腸段及系膜的范圍，肉眼觀察動(dòng)脈搏動(dòng)、腸管顏色等都不可靠。國(guó)內(nèi)有報(bào)道應(yīng)用美藍(lán)或者多普勒超聲判斷急性腸系膜靜脈血栓形成后腸壞死范圍，但臨床實(shí)際中應(yīng)用尚不成熟［8］。一般要求在距離病變腸管上下各15～25 cm處切除腸管，形成血栓的所屬區(qū)域腸系膜也應(yīng)一并扇形切除，防止血栓殘留，術(shù)后蔓延復(fù)發(fā)［9］。在保證血運(yùn)良好的情況下，應(yīng)爭(zhēng)取保留回盲瓣，對(duì)預(yù)防短腸綜合征、改善預(yù)后有重要意義。結(jié)腸壞死穿孔，應(yīng)行腸管外置造瘺術(shù)加腹腔引流術(shù)。術(shù)中可用抗凝、溶栓、解痙藥物，可以鞏固療效，減少?gòu)?fù)發(fā)。

MVT具有復(fù)發(fā)性，復(fù)發(fā)的可能原因有切除范圍不足、術(shù)后未抗凝治療、手術(shù)操作粗暴影響血管內(nèi)皮以及廣泛結(jié)扎系膜血管形成的盲管內(nèi)血栓形成等［10］。術(shù)后的抗凝治療是腸切除手術(shù)的延續(xù)，可減少?gòu)?fù)發(fā)，提高存活率。抗凝劑以肝素為首選，用藥劑量為5000～7500單位/次，每8 h 1次，共10 d，使凝血時(shí)間維持在正常的2～3倍，然后改用華法令，持續(xù)時(shí)間約10周。維持INR在2～2.5之間，凝血酶原時(shí)間控制在較正常延長(zhǎng)3～6 s，活動(dòng)度控制在50%［11］。本組病例術(shù)后應(yīng)用肝素抗凝治療，有1例復(fù)發(fā)。

MVT臨床癥狀無(wú)特異性，常規(guī)輔助檢查確診率低，臨床上容易誤診，并且該病病情復(fù)雜、進(jìn)展迅速，當(dāng)出現(xiàn)腹膜炎征象時(shí)應(yīng)積極行剖腹探查，切除壞死腸管及可能復(fù)發(fā)血栓的系膜。術(shù)后抗凝治療可鞏固手術(shù)療效，防止復(fù)發(fā)。MVT患者預(yù)后差，死亡率高，死亡原因多為廣泛腸壞死所致感染性休克及多器官功能衰竭。因此，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，早診斷、早治療是提高預(yù)后的關(guān)鍵。

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