83例急性膽囊炎的手術(shù)治療觀察

房興犇

急性膽囊炎是外科常見(jiàn)病，筆者對(duì)83例該病患者進(jìn)行了手術(shù)治療觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組83例，男44例，女39例，年齡25～71歲;其中包括急性結(jié)石性膽囊炎65例，急性非結(jié)石性膽囊炎18例。體檢有腹膜刺激征68例，墨菲氏征陽(yáng)性71例。

1.2 治療方法 均行手術(shù)治療，其中單純膽囊切除65例，膽囊切除加膽道探查8例，膽囊大部切除6例，膽囊造口4例。

2 結(jié)果

本組患者均治愈出院。術(shù)后發(fā)生膽漏1例，傷口感染2例，切口脂肪液化2例，切口部分裂開(kāi)1例。

3 討論

急性膽囊炎按發(fā)病原因可分為急性結(jié)石性膽囊炎和急性非結(jié)石性膽囊炎。急性非結(jié)石性膽囊炎的發(fā)病率國(guó)內(nèi)報(bào)道占AC的4% ～8%，但近年來(lái)發(fā)病率有增多趨勢(shì)，其多起病急驟，常迅速發(fā)生膽囊壞疽、積膿甚至穿孔［1］。急性非結(jié)石性膽囊炎的臨床表現(xiàn)可以類似于結(jié)石性膽囊炎，但因沒(méi)有結(jié)石等嵌頓性病理改變，很少表現(xiàn)膽絞痛。由于缺少特異性癥狀、體征或輔助檢查，且常常受并存疾病的干擾，容易誤診。因此，臨床上對(duì)于具備相應(yīng)的危險(xiǎn)因素且出現(xiàn)不明原因的上腹不適、發(fā)熱、嘔吐的患者應(yīng)想到本病的可能性。B超可作為診斷急性非結(jié)石性膽囊炎的首選檢查手段。B超診斷急性非結(jié)石性膽囊炎的依據(jù)包括:膽囊壁增厚、膽囊增大、腔內(nèi)淤泥、漿膜下水腫引起暈輪征和膽囊周圍積液。對(duì)于臨床高度懷疑本病而B(niǎo)超不能明確診斷者，需進(jìn)行CT、肝膽系造影等檢查，必要時(shí)需剖腹探查，明確診斷。急性膽囊炎手術(shù)指征包括:①腹部壓痛，腹肌緊張，有明顯腹膜炎者;②B超示膽囊脹大，積液張力高，右肋下捫及膽囊腫塊;③患者有寒戰(zhàn)，高熱，中毒癥狀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)20×109/L以上者。以上三條提示膽囊已趨化膿壞疽，須立即手術(shù);④有阻塞性黃疸或化膿性膽管炎者;此條提示患者M(jìn)irizzi綜合征或膽總管結(jié)石梗阻化膿，亦應(yīng)及早手術(shù);⑤合并重癥胰腺炎(SAP)者;⑥保守治療中病情不緩解或反而加重者應(yīng)轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。急性膽囊炎的手術(shù)方法主要有膽囊切除術(shù)和膽囊造口術(shù)，前者為急性膽囊炎最基本方式。急性膽囊炎往往膽囊水腫積液張力高，周圍有網(wǎng)膜粘連，膽囊頸部有結(jié)石嵌頓，膽囊三角區(qū)水腫明顯，手術(shù)時(shí)可先用手指分離粘連，并穿刺抽液膽囊減壓，再以順逆結(jié)合法先解剖膽囊三角，后逆行剝離。頸部有結(jié)石嵌頓，膽囊三角區(qū)水腫難以解剖時(shí)，可以切開(kāi)膽囊取出結(jié)石，以手指引導(dǎo)解剖處理膽囊管完成膽囊切除。在進(jìn)行膽囊大部切除術(shù)時(shí)，如果膽囊三角區(qū)炎癥非常嚴(yán)重或壺腹部有瘢痕形成，不要強(qiáng)行剝離膽囊壺腹和膽囊管，可在頸管交界處縫合關(guān)閉膽囊管殘端，殘存壺腹部黏膜石炭酸燒灼。若膽囊壁堅(jiān)韌，膽囊床分離困難又易造成該處肝臟撕裂出血，可以緊貼肝臟剪除大部分膽囊至壺腹部然后按前面所述處理，肝臟上面殘留的膽囊黏膜組織予以燒灼。雖然膽囊造瘺術(shù)后還需二期手術(shù)，使患者再次承受手術(shù)痛苦及加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但此術(shù)可在局麻下施行，全身影響小，盡快引流膽囊炎癥，使患者度過(guò)危險(xiǎn)期，在有嚴(yán)重心肺疾患的老年患者及急性期膽囊周圍解剖困難的患者仍是一種安全有效的手術(shù)方式。對(duì)于急性膽囊炎的手術(shù)時(shí)機(jī)，通常主張發(fā)病72 h內(nèi)由于炎癥、水腫尚不重，宜盡早手術(shù)治療，以免病情向嚴(yán)重方面發(fā)展，發(fā)病72 h以后由于局部炎癥粘連，水腫，致解剖不清，急診手術(shù)操作困難，易造成周圍組織損傷，待渡過(guò)急性期后再擇期行膽囊切除術(shù)。需要強(qiáng)調(diào)的是，老年患者的急性膽囊炎手術(shù)應(yīng)遵循盡量簡(jiǎn)單手術(shù)操作、縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)打擊、解決危機(jī)生命的主要問(wèn)題的原則。如患者的全身情況和膽囊局部及周圍組織的病理改變?cè)试S，應(yīng)盡早行膽囊切除術(shù)［2］。本組83例患者均行手術(shù)治療，其中單純膽囊切除65例，膽囊切除加膽道探查8例，膽囊大部切除6例，膽囊造口4例，治療后均治愈出院。術(shù)后發(fā)生膽漏1例，傷口感染2例，切口脂肪液化2例，切口部分裂開(kāi)1例。

綜上所述，掌握急性膽囊炎的臨床特點(diǎn)，正確把握手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)，采用合理的手術(shù)方式，做好圍手術(shù)期的處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

［1］朱峰，鄭彬.急性非結(jié)石性膽囊炎39例診斷與治療分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10(16):3977.

［2］曹予文，李曉勇，周百中，等.老年急性膽囊炎158例外科治療分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，9(18):4432-4433.