重型顱腦損傷78例救治體會(huì)

楊永飛 張洪濤 韓 霞

鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450000

重型顱腦損傷是顱腦損傷治療的重點(diǎn)和難點(diǎn),病死率及致殘率高,我科自2005-03～2009-02共收治重型顱腦損傷78例,現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男48例,女30例,年齡(34.26±0.3)歲。致傷原因:交通創(chuàng)傷 68例(87.18%),墜落傷 8例(10.26%),打擊傷 2例(2.56%)。其中腦挫裂傷 62例(79.49%),顱內(nèi)血腫 39例(50%),兩者均有 26例(33.33%)。原發(fā)腦干損傷 3例(3.85%)。CT表現(xiàn):鞍上池、環(huán)池、四疊體消失15例(19.23%),基底池變窄、中線移位≥10 mm 31例(39.74%)?；壮剌p微受壓、中線移位＜10 mm 27例(34.62%),單純血腫、中線移位＜5 mm 5例(6.21%),合并其他傷23例(29.49%),主要是四肢骨折、肋骨骨折、腰椎骨折、頸髓損傷、腹部臟器損傷及腎損傷。傷情判定[1]:根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分及傷后意識(shí)障礙時(shí)間判定。GCS 3～8分,傷后昏迷或再昏迷6 h以上或傷后24 h內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷6 h以上者,昏迷判定排除醉酒、服大量鎮(zhèn)靜劑或癲發(fā)作致昏迷。GCS 6～8分55例(70.51%),GCS 3～5分23例(29.49%)。

1.2 治療方法 手術(shù)治療54例(69.23%),其中單純?nèi)ス前隃p壓9例,血腫清除加去骨瓣減壓28例,單純血腫清除 17例;保守治療24例(30.77%)。保守治療措施:控制高顱壓,糾正低血容量、低氧血癥及酸中毒,控制高血壓、高血糖及高熱,必要時(shí)應(yīng)用冬眠亞低溫療法。氣管切開保持呼吸道通暢,早期應(yīng)用神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑、催醒劑及有效抗生素。防止消化道應(yīng)激性潰瘍,病情穩(wěn)定后及時(shí)高壓氧治療。

2 結(jié)果

按GCS分級(jí)評(píng)分方法分為良好、中殘、重殘、植物生存、死亡[2]。良好42例(53.85%),中殘8例(10.26%),重殘 13例(16.67%),植物生存4例(5.13%),死亡 11例(14.10%)。GCS 6～8分 55例,良好 39例(70.91%),中殘7例(12.23%),重殘4例(7.27%),植物生存1例(1.82%),死亡 4例(7.27%)。GCS 3～5分 23例,良好 3例(13.04%),中殘 1例(4.35%),重殘9例(39.13%),植物生存3例(13.04%),死亡7例(30.43%)。

鞍上池、環(huán)池、四疊體消失15例中良好2例(13.33%),中殘 2例(13.33%),重殘 5例(33.33%),植物生存 1例(4.35%),死亡5例(33.33%)?；壮刈冋?、中線移位≥10 mm 31例中良好14例(45.16%),中殘4例(12.90%),重殘6例(19.35%),植物生存2例(6.45%),死亡 5例(16.13%)?；壮剌p微受壓、中線移位＜10 mm 27例,良好21例(77.78%),中殘 2例(7.41%),重殘 2例(7.41%),植物生存1例(3.70%),死亡1例(3.70%)。單純血腫、中線移位＜5 mm 5例,良好5例(100%)。11例死亡中原發(fā)腦干傷2例(18.18%),重型腦挫裂傷 5例(45.45%),急性顱內(nèi)大出血2例(18.18%),其他 2例(18.18%)。

3 討論

重型顱腦損傷病情重、發(fā)展快、病死率高[3]。本組病死率14.10%。病死率與GCS評(píng)分、基底池受壓程度、中線移位有關(guān)。本組GCS 3～5分病死率30.43%明顯高于GCS 6～8分的7.27%?；壮厥軌好黠@,中線移位≥10 mm的病死率16.13%明顯高于移位＜10 mm的3.70%。我們認(rèn)為應(yīng)從以下幾個(gè)方面綜合治療,有利于提高療效,減少病殘率及病死率。(1)有效恢復(fù)循環(huán)血量、血壓、血氧和通氣。在腦疝出現(xiàn)的情況下,應(yīng)積極控制顱內(nèi)壓。(2)保持呼吸道通暢。氣管插管或早期氣管切開[4],防止誤吸,必要時(shí)呼吸機(jī)呼吸,使血氧飽和度保持在90%以上。(3)心電呼吸監(jiān)測(cè)。(4)進(jìn)行CT檢查并跟蹤觀察中腦周圍池變化,中線移位情況及出血水腫情況。(5)處理凹陷骨折,清除顱內(nèi)血腫,降低顱內(nèi)壓,顱內(nèi)壓保持在 20 mmHg以下。(6)充分大骨瓣減壓,術(shù)中清除血腫,徹底清除壞死的腦組織是有效減壓的關(guān)鍵,不提倡單純顳瓣減壓。因?yàn)轱D葉挫傷常發(fā)生在碟骨棘,并常有遲發(fā)的額葉挫傷,因此單純顳瓣減壓是不充分的。去骨瓣減壓會(huì)增加癲的發(fā)生率,并造成日后顱骨修補(bǔ)的困難,術(shù)中修補(bǔ)硬膜可減少癲的發(fā)生,改善預(yù)后。(7)充分重視高血糖的影響,重型顱腦損傷后,血糖應(yīng)激性升高,傷情越重血糖升高越明顯,預(yù)后越差。傷后早期應(yīng)用胰島素并全程血糖監(jiān)測(cè),可預(yù)防高滲昏迷,明顯改善預(yù)后。(8)預(yù)防消化道出血,抑制胃酸分泌,保護(hù)胃黏膜,早期留置胃管,及時(shí)發(fā)現(xiàn)上消化道出血及時(shí)處理。(9)亞低溫腦保護(hù)治療,實(shí)驗(yàn)證明[5]:亞低溫治療可以降低腦細(xì)胞代謝,減少傷后腦細(xì)胞因子的釋放,阻斷損傷因子對(duì)腦細(xì)胞的致傷作用,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),為重型顱腦損傷開辟了新的前景[6]。(10)防治腦血管痙攣,對(duì)合并蛛網(wǎng)膜下腔出血者常規(guī)應(yīng)用尼莫地平可減少腦血管痙攣導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損害。(11)盡早應(yīng)用腦細(xì)胞活化劑和促醒藥物,早期應(yīng)用納洛酮可提高昏迷病人的蘇醒率且有助于呼吸衰竭病人的防治。(12)高壓氧治療。昏迷及神經(jīng)功能缺失病人病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早行高壓氧治療,療程1～3個(gè)月,可有效改善預(yù)后。(13)長(zhǎng)期臥床病人應(yīng)預(yù)防肺炎、下肢靜脈血栓形成,給病人翻身、扣背、活動(dòng)肢體。(14)加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng),提高機(jī)體抵抗力,創(chuàng)傷病人處于高代謝狀態(tài)及負(fù)氮平衡狀態(tài),故要盡早給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食,傷后3～5 d內(nèi)鼻飼飲食?？傊?重型腦損傷病人病情危重,嚴(yán)密觀察,綜合治療是救治成功、減少傷殘及病死率的關(guān)鍵。

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