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    全髖置換術(shù)中骨水泥反應(yīng)臨床觀察

    2010-08-15 00:51:00王東明
    中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用 2010年13期
    關(guān)鍵詞:髓內(nèi)假體置換術(shù)

    王東明

    全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中常使用骨水泥加強(qiáng)人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,毒副作用臨床常見,甚至發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。2004年1月2009年5月我院經(jīng)骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)中出現(xiàn)骨水泥反應(yīng)5例,報告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 5例中男2例,女3例,年齡57~73歲,平均62.3歲,均使用國產(chǎn)骨水泥人工髖關(guān)節(jié)或進(jìn)口骨水泥人工髖關(guān)節(jié)假體置換,術(shù)前均經(jīng)嚴(yán)格的置換前準(zhǔn)備,分別采用后外側(cè)和前外側(cè)術(shù)式,置換時間75~105 min,平均85 min;出血量240~500 ml,平均360 ml。5例患者術(shù)中骨水泥反應(yīng)均出現(xiàn)在植入骨水泥30 min內(nèi),表現(xiàn)為血壓下降、低血氧等癥狀,其中2例出現(xiàn)明顯的低血壓、低血氧、心功能障礙等癥狀。5例患者均有明顯的骨質(zhì)疏松,排除嚴(yán)重心、腦、肝、肺、腎疾病者。

    1.2 治療及結(jié)果 5例患者出現(xiàn)骨水泥反應(yīng)后立即給予高流量吸氧、升壓藥維持血壓、補(bǔ)液等處理,4例經(jīng)上述處理后癥狀緩解,1例術(shù)后入重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療,升壓藥逐漸減量,于術(shù)后48 h血壓穩(wěn)定轉(zhuǎn)入病房,無死亡病例。

    3 討論

    骨水泥為高分子聚合物聚甲基丙烯酸甲酯(PMM-A),是目前臨床上最常用的注入材料之一,應(yīng)用時臨時調(diào)制由液態(tài)單體(LMMA)經(jīng)聚合酶粉劑催化聚合而成,LMMA毒性作用及髓腔內(nèi)高壓為臨床骨水泥反應(yīng)的主要原因。高濃度LMMA可破壞粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞釋放蛋白水解酶,引發(fā)細(xì)胞和組織溶解,同時激活補(bǔ)體系統(tǒng),增強(qiáng)凝血因子產(chǎn)生和釋放;直接抑制肌漿網(wǎng)Ca2+的攝取而對心肌有直接抑制作用,導(dǎo)致較長時間血管擴(kuò)張、低心排,血壓下降,對心肺功能的損害程度與劑量呈正相關(guān),肺組織比心肌更為敏感,引起肺栓塞。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中低黏度骨水泥和加壓注入固定技術(shù)可獲得微交鎖效果,達(dá)到假體和骨之間最大穩(wěn)定效果,但股骨髓腔內(nèi)極高的髓內(nèi)壓超過靜脈循環(huán)壓力時可破壞髓內(nèi)靜脈,引起管壁較薄的髓內(nèi)血管破裂,腫瘤細(xì)胞釋放壞死因子激活凝血系統(tǒng),可使血液處于高凝狀態(tài),骨水泥、骨髓、脂肪、骨顆粒甚至腫瘤細(xì)胞團(tuán)易因髓腔內(nèi)壓升高進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng),重者形成肺栓塞,肺血管阻力升高、肺動脈高壓、心肺功能衰竭[1]。

    骨水泥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)為急性低血壓、低氧血癥、心律失常、心跳驟停、心肺功能障礙,甚至死亡。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中骨水泥植入后可引起不同程度的血流動力學(xué)紊亂,嚴(yán)重時可導(dǎo)致休克,甚至心功能衰竭,尤其是高齡患者[2],器官代償能力下降,骨水泥植入過程中可因心肺功能代償不全出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥。高危患者在不影響關(guān)節(jié)假體功能恢復(fù)的前提下盡量選擇非骨水泥型假體,使用骨水泥型假體者應(yīng)以骨水泥面團(tuán)期為假體固定最佳時期,可減少LMMA單體在體內(nèi)釋放、吸收,避免產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用,臨床應(yīng)嚴(yán)格使用真空骨水泥技術(shù)。

    高齡、骨質(zhì)疏松及高髓內(nèi)壓是骨水泥反應(yīng)的高危因素,術(shù)前應(yīng)完善檢查,了解心、肺、腎等臟器功能,對心功能不全等高?;颊邞?yīng)密切監(jiān)測生命體征,在骨水泥置入前5 min預(yù)防性靜脈滴入多巴胺1~1.5 mg,增強(qiáng)心肌收縮力,維持血壓穩(wěn)定;注入前根據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果,快速輸注6%羥乙基淀粉500 ml擴(kuò)充血容量,以降低骨水泥單體在體內(nèi)的濃度,減少毒性刺激,骨水泥對凝血功能的影響是一過性的,術(shù)中注意檢測,減少低血容量等情況的出現(xiàn),能很好地避免危險的出現(xiàn)[3]。骨水泥反應(yīng)的發(fā)生有過敏因素存在,注入前可預(yù)防使用皮質(zhì)激素,可維持循環(huán)穩(wěn)定,避免血壓大幅波動,對預(yù)防骨水泥不良反應(yīng),保證手術(shù)順利進(jìn)行是可行的。

    麻醉方式的選擇對全髖置換術(shù)中骨水泥反應(yīng)無明顯影響,腰-硬聯(lián)合麻醉及連續(xù)硬膜外麻醉只要操作和麻醉用藥得當(dāng),對循環(huán)呼吸干擾較小,對血流動力學(xué)的影響相近[4]。擴(kuò)髓后應(yīng)脈沖式?jīng)_洗髓腔以清除骨髓、脂肪和骨顆粒,保持髓腔干燥,放置骨水泥前使用大量鹽水沖洗,經(jīng)骨水泥槍逆行注入骨水泥同時膠管引流排出髓腔內(nèi)空氣以降低髓內(nèi)壓,髓腔遠(yuǎn)端使用骨水泥髓腔塞限制骨水泥漏出,在插入股骨柄假體時可減少脂肪、骨髓和骨碎屑通過股骨靜脈回流系統(tǒng)轉(zhuǎn)移,減少骨水泥反應(yīng)的發(fā)生。

    骨水泥反應(yīng)危象發(fā)生時先保障患者氧合,椎管內(nèi)麻醉者立即氣管插管,全麻患者在循環(huán)平穩(wěn)前提下給予呼氣末正壓通氣,血氧飽和度急劇下降者立即機(jī)械通氣,按肺栓塞診斷進(jìn)行治療。同時應(yīng)維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,保證有效灌注壓,注意心、腦、腎功能的保護(hù),多巴胺療效不佳時改用腎上腺素以保證循環(huán)穩(wěn)定,本組5例骨水泥反應(yīng)患者經(jīng)高流量吸氧、升壓藥維持血壓、補(bǔ)液等處理癥狀緩解,未見骨水泥反應(yīng)危象發(fā)生及死亡病例。骨水泥的遠(yuǎn)期并發(fā)癥有待于進(jìn)一步研究,應(yīng)用現(xiàn)代骨水泥技術(shù)及術(shù)中預(yù)防性給藥等措施可預(yù)防或減少術(shù)中骨水泥反應(yīng)的發(fā)生。

    [1]王雨,王愛民.與骨水泥相關(guān)的肺栓塞.中國矯形外科雜志,2005,13(8):615-616.

    [2]楊天德,陶軍,吳悅維,等.術(shù)中使用骨水泥引起嚴(yán)重心血管功能紊亂.重慶醫(yī)學(xué),2006,35(8):673.

    [3]姚曉光,申勇,張英澤,等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)中骨水泥填充對患者凝血功能的影響.中國脊柱脊髓雜志,2008,18(11):842-845.

    [4]康明秀,李新平,周正陽,等.全髖置換術(shù)中預(yù)防骨水泥不良反應(yīng)臨床探討.中國醫(yī)師雜志,2007,9(9):1221-1222.

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