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    86例難治性高血壓的臨床藥物治療與分析

    2010-08-15 00:51:00張永香
    關(guān)鍵詞:鈣拮抗劑氫氯噻嗪

    張永香

    難治性性高血壓是指臨床上使用了3種合適劑量的降壓藥聯(lián)合治療,血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)水平者。高血壓是迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一[1]。因此,正確治療難治性性高血壓,對(duì)預(yù)防心腦血管疾病,降低死亡率具有重要意義。2007年10月至2009年10月,我們配合臨床指導(dǎo)用藥,治療難治性高血壓86例,效果滿意,報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 所有病例有臨床篩選,符合難治性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者,有臨床藥師參與用藥指導(dǎo)。本組86例,男50例,女36例;年齡40~72歲,平均50.6歲,其中60歲以上者20例;病史5個(gè)月 ~10年。血壓180~240/100~130 mm Hg;伴發(fā)病:冠心病12例,腦卒中8例,糖尿病22例,肥胖癥30例,風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎12例,86例均采用聯(lián)合藥物治療,但沒(méi)有使用利尿劑。28例因合并癥被迫停藥部分降壓藥;30例頻繁求醫(yī),以至治療方案不固定。

    1.2 臨床用藥指導(dǎo) 根據(jù)患者血壓波動(dòng)范圍,臨床癥狀、合并癥等,查找治療失敗的原因,針對(duì)性制定個(gè)體化用藥方案,并進(jìn)行跟蹤記錄。

    1.2.1 對(duì)無(wú)合并癥者 氫氯噻嗪25 mg,2次/d口服,硝苯地平緩釋片60 mg,1次/d口服,阿替洛爾片50~100 mg,1次/d口服。

    1.2.2 合并冠心病者 高血壓合并心絞痛:硝苯地平緩釋片60 mg,1次/d口服,阿替洛爾片50~100 mg,1次/d口服;氫氯噻嗪25 mg,2次/d口服。發(fā)生過(guò)心肌梗死者選用:貝那普利片10~20 mg,1次/d口服。阿替洛爾片50~100 mg,1次/d口服;氫氯噻嗪25 mg,2次/d口服。

    1.2.3 合并糖尿病者 氫氯噻嗪25 mg,1次/d口服,硝苯地平緩釋片60 mg,1次/d口服,卡托普利片25 mg,2次/d口服。同時(shí)給予胰島素增敏劑二甲雙胍片。

    1.2.4 合并腦卒中者 硝苯地平緩釋片60 mg,1次/d口服;纈沙坦80~160 mg;氫氯噻嗪12.5 mg,2次/d口服。

    1.2.5 合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者 氫氯噻嗪25 mg,2次/d口服,非洛地平緩釋片10 mg,1次/d口服,纈沙坦80 mg,2次/d口服。

    2 結(jié)果

    本組86例,45例維持血壓在140/90 mm Hg以下;8例合并腦卒中者采取小劑量緩慢降壓,5個(gè)月后達(dá)標(biāo)。22例合并糖尿病者血壓降至130~140/70~80 mm Hg,11例高齡患者維持在 140~150/80~90 mm Hg,符合高血壓控制標(biāo)準(zhǔn)[1]。

    3 討論

    難治性高血壓病因復(fù)雜,治療困難。1991年全國(guó)成人高血壓普查,其發(fā)病率達(dá)11.88%,而難治性性高血壓約占高血壓發(fā)病率的10%[1]。對(duì)于難治性高血壓的治療,首先要查找原因,針對(duì)原因,制定聯(lián)合治療方案,預(yù)期達(dá)到高血壓控制達(dá)標(biāo)。

    3.1 難治性高血壓的原因 最常見的是降壓方案不合理,藥物干擾作用;胰島素抵抗;容量超負(fù)荷及測(cè)量血壓錯(cuò)誤等。個(gè)別也可因測(cè)量血壓錯(cuò)誤所致。

    3.2 針對(duì)原因,合理用藥:

    3.2.1 對(duì)無(wú)合并癥者 目前主張選用含有利尿劑的兩種以上藥物聯(lián)合治療方案。采用氫氯噻嗪、硝苯地平緩釋片、阿替洛爾片等聯(lián)合用藥,具有良好的依從性。

    3.2.2 對(duì)合并冠心病者 選用,β-受體阻滯劑、長(zhǎng)效鈣拮抗劑及利尿劑,可以降低心率,控制24 h平穩(wěn)降壓,減少血壓波動(dòng)。利尿可減輕心臟負(fù)荷,預(yù)防心衰。對(duì)于心肌梗死后者,選用ACEI,能夠預(yù)防心室重構(gòu)。

    3.2.3 合并腦卒中者 對(duì)于以發(fā)生腦卒中者,降壓的目的是減少再次發(fā)生。高血壓合并腦血管疾病患者,不能耐受血壓下降過(guò)快或過(guò)大,壓力感受器敏感性減退,容易發(fā)生體位性低血壓。因此,降壓過(guò)程應(yīng)該緩慢、平穩(wěn),最好不減少腦血流量。本組選用硝苯地平緩釋片、纈沙坦及氫氯噻嗪聯(lián)合用藥。一小劑量開始,逐漸增加劑量,在5個(gè)月后控制血壓達(dá)標(biāo)。

    3.2.4 對(duì)合并糖尿病者 胰島素抵抗是肥胖和糖尿病患者發(fā)生難治性高血壓的主要原因。在降壓基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用胰島素增敏劑,可以明顯改善血壓控制。本組選用氫氯噻嗪,硝苯地平緩釋片,卡托普利片等聯(lián)合治療高血壓合并糖尿病和肥胖者52例,均取得了良好效果。利尿劑可增加鈣拮抗劑的降壓作用。鈣拮抗劑對(duì)血脂、血糖無(wú)明顯代謝影響,長(zhǎng)期控制血壓的能力和服藥依從性較好,非甾體類激素不干擾降壓作用,長(zhǎng)期使用還具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑具有改善胰島素抵抗和減少蛋白尿作用,在肥胖,糖尿病和心臟腎臟靶器官受損的高血壓具有相對(duì)較好的療效[1]。三藥聯(lián)合,是治療糖尿病和肥胖者及老年人頑固性高血壓的理想方案[2]。

    3.2.5 對(duì)于合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者:氫氯噻嗪、非洛地平緩釋片、纈沙坦等(慎用利血平等)。利尿劑降壓作用平穩(wěn)。鈣拮抗劑不受非甾體類抗炎藥的干擾,纈沙坦同時(shí)能有效阻斷血管緊張素Ⅱ的鈉水潴留作用,并且無(wú)明顯不良反應(yīng),用藥范圍較寬。

    3.3 用藥注意事項(xiàng) β-受體阻滯劑可以增加胰島素抵抗,而胰島素抵抗是發(fā)生難治性高血壓的主要原因。故對(duì)于高血壓合并糖尿病者,禁用β-受體阻滯劑。

    非類固醇激素,如布洛芬,吲哚美辛等,可導(dǎo)致機(jī)體鈉水潴留,增加對(duì)升壓激素的血管收縮反應(yīng),能消除鈣拮抗劑以外的各種降壓作用[3]。因此對(duì)于合并有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者,在任何聯(lián)合方案中,都必須含有長(zhǎng)效鈣拮抗劑及利尿劑。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可引起刺激性干咳和血管性水腫,伴有支氣管哮喘,妊娠婦女患者應(yīng)慎用。

    總之,高血壓特別是難治性高血壓患者,心腦血管并發(fā)癥往往與血壓高度密切關(guān)系,且常常與心、腦血管病的危險(xiǎn)因素合并存在,例如肥胖、高脂血癥、糖尿病等各種危險(xiǎn)因素與高血壓協(xié)同加重心腦血管病的危險(xiǎn),為此,合理選擇抗高血壓治療方案,有效控制血壓達(dá)標(biāo),可以降低心腦血管病的死亡率[4]。

    [1]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2004:247-258.

    [2]蘇萬(wàn)增,李萍,廖峰,等.難治性高血壓135例分析.中國(guó)心血管病研究雜志,2004,2(11):898.

    [3]楊寶峰,蘇定馮.藥理學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2003:245-248.

    [4]Lewis EJ,Hunsicker LG,Clarke WR,et al.Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes.N Engl J Med,2001,345(12):851-860.

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