手術(shù)治療脛骨平臺骨折的臨床體會

喬曉淼

脛骨平臺骨折臨床常見，屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多見于高能量創(chuàng)傷，常伴有關(guān)節(jié)周圍軟組織嚴重損傷，處理不當容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、膝關(guān)節(jié)疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥。本文結(jié)合我院骨科自2004年6月至2009年8月共收治170例脛骨平臺骨折患者，取得滿意的療效，就治療的相關(guān)問題進行探討［1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組170例，男102例，女68例;年齡16～84歲，平均43.8歲。致傷原因:交通傷、摔傷147例，占86.48%;重物砸傷、高處墜落傷、刀砍傷等 23例，占13.52%。骨折采用Schatzker分型:Ⅰ型8例，占4.7%;Ⅱ型34例，占20%;Ⅲ型36例，占21.1%;Ⅳ型42例，占24.7%;Ⅴ型35例，占20.5%;Ⅵ型15例，占8.82%。合并傷:交叉韌帶起點損傷54例，半月板損傷112例，內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷43例，髕韌帶止點損傷16例，腘動脈損傷1例。

1.2 方法 患者入院后給予石膏托固定，抬高患肢，腫脹明顯的行跟骨牽引。手術(shù)方法:麻醉與體位:一般采用硬膜外麻醉，對伴有合并傷需手術(shù)的采用全身麻醉。仰臥于可透視X線手術(shù)床，在驅(qū)血、止血帶下手術(shù)，對伴有動脈、神經(jīng)損傷及后交叉韌帶損傷的先仰臥后俯臥。切口:根據(jù)骨折類型，分別采用膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)弧形探查切口。復(fù)位固定:Ⅰ～Ⅳ型骨折，先復(fù)位骨折塊與塌陷的關(guān)節(jié)面，如果交叉韌帶止點骨折，將交叉韌帶止點骨折塊一并復(fù)位，應(yīng)用2～3根克氏針在關(guān)節(jié)面下方平行于關(guān)節(jié)面臨時固定，根據(jù)骨折形態(tài)，分別采用松質(zhì)骨螺絲釘、L型或T型鋼板固定。

2 結(jié)果

術(shù)后151例獲得隨訪，時間5～30個月，平均21.2個月，全部平臺骨折均骨性愈合。X線片示骨痂出現(xiàn)時間4～12周，平均7.2周;骨愈合時間12～24周，平均16.5周。完全負重時間為術(shù)后10～22周，平均16.2周。療效評價采用Rasnussen評分標準，按膝關(guān)節(jié)功能、疼痛程度、步態(tài)、活動范圍、穩(wěn)定程度5個方面得分:優(yōu)102例，良30例，可11例，差8例，優(yōu)良率為87.4%。

3 討論

為更好恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和最大限度減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，要做到脛骨平臺骨折處理要點。

3.1 時機的選擇 對于開放性平臺骨折或(和)伴有血管、神經(jīng)損傷者應(yīng)急診手術(shù)，對沒有明顯軟組織損傷且腫脹不明顯者可在12 h內(nèi)手術(shù)。對伴有嚴重的皮膚、軟組織損傷，必須在損傷的軟組織創(chuàng)傷反應(yīng)消失后才能施行手術(shù)。軟組織創(chuàng)傷反應(yīng)消失的表現(xiàn)為皮膚無充血反應(yīng)，腫脹完全消退，皮膚水皰、血皰干燥，軟組織無明顯壓痛。我們通常選擇在傷后7 ～14 d 進行手術(shù)［2］。

3.2 入路選擇與骨折顯露 內(nèi)、外側(cè)平臺骨折分別采用膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)探查切口并向下正中延長。Ⅴ型、Ⅵ型骨折的顯露采用膝關(guān)節(jié)前方Y(jié)形切口。在切開與顯露的過程中，全層切開，皮膚與深筋膜之間盡量不做分離，盡量少用或不用電刀，防止術(shù)后組織壞死、脂肪液化。有出血點應(yīng)用電凝或結(jié)扎止血。術(shù)后在深筋膜下常規(guī)放置引流皮片或引流管［3］。

3.3 塌陷關(guān)節(jié)面的處理 關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、恢復(fù)平臺面得平整是脛骨平臺骨折手術(shù)成敗的關(guān)鍵。術(shù)中沿半月板下緣切開滑膜囊，探查關(guān)節(jié)腔，對半月板損傷嚴重的先切除半月板，以便使關(guān)節(jié)腔顯露更充分，操作更方便。對平臺中央部塌陷的在平臺下2～3 cm處開1～2 cm的骨窗，經(jīng)骨窗用窄骨刀或大彎鉗，將下陷的平臺骨塊向上撬起復(fù)位。復(fù)位后應(yīng)用1.0 mm克氏針分別橫向、前后方向和斜行經(jīng)軟骨下骨并與關(guān)節(jié)面平行呈網(wǎng)狀固定平臺面的骨塊?？耸厢樳M針點在鋼板上緣上方，橫向固定克氏針要過中線，斜行、前后方向的要穿過后方骨皮質(zhì)，應(yīng)用軟骨下骨網(wǎng)狀固定，克服了平臺下植骨后骨吸收導(dǎo)致平臺面高度丟失和平臺骨塊移位的兩大問題。需要強調(diào)的是克氏針網(wǎng)狀固定平臺軟骨下骨一定要在直視下和C型臂透視下進行，控制克氏針的長度，要絕對保證克氏針不進入關(guān)節(jié)腔，因為術(shù)后X線片顯示克氏針極象在關(guān)節(jié)腔內(nèi)［4］。

［1］魏瑞林，祝敬華．脛骨平臺骨折31例治療體會．臨床外科在職，2007．

［2］顧龍殿，王永安，瞿衛(wèi)．脛骨平臺骨折內(nèi)固定療效分析．骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004．

［3］李宏志，宋敏，關(guān)智宇．MRI在脛骨平臺骨折治療中的作用．大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008．

［4］李增炎，王旭．復(fù)雜性脛骨平臺骨折內(nèi)固定術(shù)后療效觀察．河北醫(yī)藥，2008．