肺癌術(shù)后乳糜胸的治療對(duì)策

朱勇 于海明 張宇 鄭勇 王相臣 程遠(yuǎn)方 劉建華

我院自1998年8月至2007年3月對(duì)762例肺癌患者行肺組織切除術(shù)，其中11例并發(fā)乳糜胸，占同期手術(shù)的1.44%，全部采取保守治療，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 762例肺癌患者，術(shù)后乳糜胸者11例，發(fā)生率1.44%。男9例，女2例，中位年齡59歲(44～72歲)。術(shù)后病理類(lèi)型鱗癌7例，腺癌3例，小細(xì)胞癌1例。病理分期Ⅰa期1例、Ⅱa期2例、Ⅱb期2例、Ⅲa期6例。腫瘤位置右上葉5例、右中葉1例、右下葉1例、左上葉3例、左下葉1例。手術(shù)方式兩葉切除1例、單葉切除10例。

1.2 臨床癥狀 乳糜胸發(fā)生在術(shù)后2～4 d或患者開(kāi)始進(jìn)食后。當(dāng)胸腔引流量增多，或進(jìn)食后胸液顏色發(fā)生改變，為白色混濁樣液體，應(yīng)高度懷疑乳糜胸的可能?；颊呖沙霈F(xiàn)胸悶，心率增快等癥狀。胸液細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)大量淋巴細(xì)胞、脂肪顆粒、每毫升超過(guò)110 mg甘油三脂或胸管引流液蘇丹Ⅲ染色可見(jiàn)猩紅樣脂肪顆粒即可明確診斷。

1.3 治療 ①閉式引流。一旦發(fā)現(xiàn)乳糜胸，胸腔引流管已拔除者即重新放置胸腔引流管，并記錄引流量;②在引流通暢的基礎(chǔ)上，對(duì)于單日最高胸液引流量少于300 ml/d的患者可采取低脂飲食，密切觀察。胸液引流量＞300 ml/d的患者患者嚴(yán)格禁食并給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持;③在引流充分的基礎(chǔ)上，可以胸腔內(nèi)注射胸膜粘連劑(包括四環(huán)素、胞必佳、卡鉑和力爾凡等)，注藥后部分患者可有高熱、疼痛等不良反應(yīng)，需給予對(duì)癥處理;④經(jīng)過(guò)保守治療后，拔除胸腔引流管標(biāo)準(zhǔn)為:正常飲食后，連續(xù)5 d單日胸引流量少于100 ml，胸片提示胸腔無(wú)明顯積液，肺復(fù)張良好。術(shù)后乳糜胸治愈標(biāo)準(zhǔn)為:拔除胸引管后7 d內(nèi)無(wú)明顯臨床癥狀，如胸悶、憋氣、心率加快等，已基本正常飲食，胸片顯示無(wú)胸腔積液。

2 結(jié)果

11例患者均經(jīng)保守治療治愈出院，無(wú)再手術(shù)及死亡病例。

3 討論

近年來(lái)，隨著手術(shù)切除范圍的擴(kuò)大，尤其是淋巴結(jié)清掃范圍的擴(kuò)大，使得肺癌術(shù)后的乳糜胸發(fā)生率明顯上升［1，2］。由于在多達(dá)50%的人中胸導(dǎo)管的走行存在變異，因此外科手術(shù)時(shí)非常容易損傷。

由于肺癌術(shù)后乳糜胸癥狀相對(duì)較輕，胸水量相對(duì)較少，多行保守治療。Cerfolio等［3］報(bào)道11315例胸科手術(shù)患者，術(shù)后47例出現(xiàn)乳糜胸，食管術(shù)后27例，肺術(shù)后13例，縱隔術(shù)后6例，胸主動(dòng)脈瘤術(shù)后1例。其中發(fā)生于食管術(shù)后的27例中，24例(8819%)行手術(shù)治療;而發(fā)生于肺手術(shù)后的13例，僅5例(3815%)行手術(shù)。他們認(rèn)為，術(shù)后胸水量大于1000 ml/d及食管術(shù)后乳糜胸是再手術(shù)的指征。Tojo等［4］認(rèn)為對(duì)于肺癌手術(shù)后的乳糜胸，均應(yīng)首先考慮內(nèi)科治療，無(wú)效時(shí)再考慮手術(shù)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為保守治療觀察期限以7～10 d為宜。若治療10 d以后，胸水量仍較多，癥狀明顯的，則應(yīng)及時(shí)考慮手術(shù)。

我們認(rèn)為肺癌術(shù)后的乳糜胸宜行保守治療。胸導(dǎo)管的解剖變異很多(有雙干型、分叉型、右位型等)［5］，正是由于這些變異和分支的存在，才使得其容易手術(shù)中誤傷，且要將這些變異及分支定位或解剖清楚實(shí)屬不易。一旦出現(xiàn)術(shù)后乳糜胸，再手術(shù)中完全結(jié)扎胸導(dǎo)管的所有分支也有困難，這也是二次手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管后仍有乳糜胸的重要原因之一。臨床發(fā)現(xiàn)，肺癌術(shù)后乳糜胸胸液引流量的變化大多數(shù)表現(xiàn)并非引流量逐日減少，而是突然引流量明顯減少，甚至消失，說(shuō)明乳糜胸的治愈并非因?yàn)樾貙?dǎo)管上皮的愈合，而是周?chē)M織的粘連封閉了胸膜腔。由于乳糜液的產(chǎn)生和飲食有著極為密切的關(guān)系，餐后可高達(dá)100 ml/h以上，而無(wú)脂肪高蛋白高熱量飲食可降低乳糜液流量，特別是禁食時(shí)乳糜液在胸導(dǎo)管中的流量?jī)H為14 ml/h，因此如術(shù)后嚴(yán)格禁食，每日的乳糜產(chǎn)生的量不應(yīng)超過(guò)500 ml，基本不會(huì)影響患側(cè)肺的復(fù)張情況。保證胸液引流通暢，才能避免肺膨脹不良，胸腔內(nèi)注射粘連劑才會(huì)發(fā)揮粘連劑促進(jìn)肺與胸壁粘連的作用。

綜上所述，由于解剖及生理原因和各種營(yíng)養(yǎng)支持治療的進(jìn)展，使肺癌術(shù)后乳糜胸保守治療的成功率不斷提高。我們認(rèn)為該類(lèi)術(shù)后的乳糜胸如果處理得當(dāng)，絕大部分經(jīng)過(guò)及時(shí)適當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委熓悄軌蛑斡摹?/p>

［1］Sarsam MA，Rahman AN，Deiraniya AK.Postpneumonectomy chylothorax.Ann Thorac Surg，1994，57:689-690.

［2］王長(zhǎng)利，姜宏景，劉朝永，等.肺癌術(shù)后乳糜胸的治療對(duì)策.中國(guó)腫瘤臨床，2004，31(15):885.

［3］Cerfolio RJ，Allen MS，Deschamps C，etal.Postoperative chylothorax.Thorac Cardivasc Surg，1996，112:136.

［4］Tojo T，Nezu K，Kushibe K，etal.Clipping of the thoracicduct with video-assisted thoracicsurgery in the treatment of chylothorax after pulmonaryresection.Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi，1997，45:1102-1106.

［5］劉正津，姜宗來(lái)，殷玉芹等.胸心外科臨床解剖學(xué).山東科學(xué)技術(shù)出版社，2000:5-11.