24例甲狀腺功能減退性心臟病誤診分析

李紅超

甲狀腺功能減退性心臟病(簡(jiǎn)稱甲減心)并不少見，因甲狀腺激素(HT)不足或缺如引起代謝障礙波及心臟引起。臨床主要表現(xiàn)甲減癥狀和心臟異常改變，成人甲減心病情隱匿，發(fā)展緩慢，臨床表現(xiàn)多種多樣，有較高誤、漏診率。本文報(bào)告我院2000年1月至2008年12月甲減心誤診情況，并分析原因。

1 資料

男8例，女16例，年齡39～73歲，平均(51.2±3.0)歲。24例患者均有程度不等乏力、胸悶、心悸，其中誤診為冠心病12例，結(jié)核性心包炎2例，風(fēng)濕性心臟病2例，擴(kuò)張型心臟病5例，病竇綜合征、貧血性心臟病、慢性腎炎性心臟病各1例。

2 誤診情況及分析

2.1 誤診為冠心病12例，男5例，女7例，年齡51～73歲，平均(57.3±2)歲。12例患者均有胸悶、氣短、心率緩慢、心臟聽診心音低鈍。9例心電圖表現(xiàn)T波低平或倒置，2例QRS波低電壓，1例以右束支傳導(dǎo)阻滯為主要表現(xiàn)。心臟彩色心動(dòng)圖檢查顯示單純左室擴(kuò)大4例;左室并左房擴(kuò)大3例;少量心包積液3例，其中1例合并胸腔積液;2例患者心臟形態(tài)正常。10例患者心臟收縮或舒張功能降低。誤診為心絞痛4例，缺血性心肌病8例，以上病例均按冠心病給予活血化瘀、擴(kuò)冠、營養(yǎng)心肌等治療，同時(shí)給予ACEI、醛固酮受體拮抗劑、洋地黃、利尿劑等，效果差。其中誤診為心絞痛4例，1例行冠脈造影正常，2例64排CT檢查正常。以上病例誤診時(shí)間6個(gè)月～11年不等。最后通過查T3、T4、FT3、FT4、TSH而確診，應(yīng)用左旋甲狀腺素鈉后，癥狀逐漸緩解。甲減患者因脂質(zhì)代謝紊亂易產(chǎn)生高脂血癥，甲減時(shí)紅細(xì)胞內(nèi)2、3-二磷酸甘油酸水平降低致攜氧功能障礙，粘多糖代謝異常，因此甲減患者易患冠心?。?］。故早發(fā)現(xiàn)早治療甲減，對(duì)心臟有保護(hù)作用。甲減心ST-T改變是否真正合并冠心病，診斷上可行64排CT檢查或冠脈造影，甲減心只引起ST-T改變，而無冠脈造影異常，應(yīng)用甲狀腺激素治療癥狀可緩解，心電圖T波低平及倒置也明顯改善。

2.2 誤診為心包炎4例，男52歲，女3例，平均年齡42歲。4例患者均有乏力、胸悶、氣短，胸透心影向兩側(cè)擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)減弱，血沉快，進(jìn)一步檢查心臟彩超顯示少至中等量心包積液。有2例患者既往有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎史，早期考慮為風(fēng)濕活動(dòng)引起心包積液。另2例建議查PPD試驗(yàn)(-)。4例患者心包填塞癥狀均不明顯，誤診時(shí)間6個(gè)月～3年，心包積液在甲減心中發(fā)生率高，國外報(bào)道甲減心誤診30% ～80%［2］。形成心包積液的機(jī)制與毛細(xì)血管通透性增加，局部淋巴液回流緩慢，粘多糖堆積以及全身水鈉儲(chǔ)流有關(guān)。因此臨床上遇見心包積液患者，心率不快，要想到甲減心的可能，減少漏診［3］。

2.3 誤診為擴(kuò)張型心肌病5例 男2例，女3例，平均年齡58歲。5例X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟增大，超聲心動(dòng)圖提示全心增大，2例伴少量心包積液，5例均有ST-T改變，誤診為擴(kuò)張型心肌病，誤診3～6年。隨病程進(jìn)展。甲低癥狀逐漸突出，聯(lián)系心血管癥狀，考慮為甲減心，而且應(yīng)用甲狀腺激素替代治療有明顯效果。

2.4 誤診為病竇綜合征1例 男52歲，心率38～52次/min，訴胸悶、頭暈，動(dòng)態(tài)心電圖有竇性停博1.4秒，阿托品試驗(yàn)心率不能達(dá)到90次/min，由于反應(yīng)遲鈍、粘液性水腫，測(cè)甲狀腺功能而確診，誤診時(shí)間9年。甲減由于TH不足引起代謝率降低，影響竇房結(jié)功能，導(dǎo)致心動(dòng)過緩。應(yīng)用甲狀腺替代治療，心率至60次/min。

2.5 誤診為貧血性心臟病1例 女67歲。有6年貧血史，Hb70 g/L為正色素性小細(xì)胞型貧血，伴有胸悶、心率慢，查體心前區(qū)聞及收縮期Ⅱ/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音，誤診為貧血性心臟病6年。甲減時(shí)TH不足，機(jī)體新陳代謝功能地下，胃酸缺乏或維生素B12吸收障礙，2/3甲減患者可有貧血癥狀。

2.6 誤診為慢性腎炎性心臟病1例 女性42歲，訴胸悶、氣短、乏力、雙下肢及顏面反復(fù)浮腫伴少尿，訴20年前患“腎炎”。血Hb 90 g/L，尿蛋白(++)，尿潛血(+)，肌酐167.8 μmol/L，尿素氮9.0 mmol/L，三酰甘油1.80 mmol/L，膽固醇6.1 mmol/L。心電圖V2-V6T波低平，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，胸片顯示左右心室增大。超聲心動(dòng)圖顯示心臟擴(kuò)大，室壁厚伴少量心包積液，射血分?jǐn)?shù)低。誤診為慢性心肌病1年，追問病史，患者平時(shí)畏寒、乏力、納差、結(jié)合反應(yīng)遲鈍、浮腫、貧血、血脂高、心臟增大、疑似甲減心、測(cè)甲狀腺功能確診，給甲狀腺素片治療，3個(gè)月完全恢復(fù)正常。

3 討論

甲減心損害心臟最早由Zondex于1918年報(bào)告，目前認(rèn)為70% ～80%甲減有心血管病變［2］。甲狀腺功能減退性心臟病是心肌粘液性水腫導(dǎo)致心肌收縮力損傷，心動(dòng)過緩，心排血量下降［3］。心肌間質(zhì)高粘蛋白性水腫和心肌彌漫性小灶變性及纖維化，導(dǎo)致心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)，功能及傳導(dǎo)出現(xiàn)異常［4］。臨床上主要以甲減癥狀和心臟異常為表現(xiàn)。臨床癥狀有心悸、胸悶、氣促等。體征主要有心包積液，心臟擴(kuò)大和心律失常。本組24例，甲減心出現(xiàn)心包積液10例，占41.7%與國外報(bào)道30% ～80%相符，有心包積液，但無心包填塞癥狀，可能與心包積液量發(fā)生緩慢有關(guān)。甲減心心包積液的產(chǎn)生是由于心包毛細(xì)血管粘多糖沉積導(dǎo)致通透性增加所致。甲減心心臟擴(kuò)大機(jī)制是由于甲狀腺素合成分泌或生物效應(yīng)不足［5］，機(jī)體基礎(chǔ)代謝低下，心肌組織細(xì)胞Na+-K+-ATP酶和清除粘多糖收到阻礙，致使組織內(nèi)鈉潴留、細(xì)胞腫脹、變性壞死、細(xì)胞間粘多糖或粘蛋白沉積間質(zhì)水腫，出現(xiàn)心臟擴(kuò)大［2］。

甲狀腺能減退發(fā)病隱襲，進(jìn)展緩慢，病情復(fù)雜，可以影響全身器官系統(tǒng)，而有些患者往往以心血管系統(tǒng)癥狀為主，從而掩蓋了甲減心基本臨床表現(xiàn)，有較高的誤、漏診率［6］。另一方面誤診也與臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，思維局限，問診不仔細(xì)，查體不全面，對(duì)甲減心缺乏足夠認(rèn)識(shí)有關(guān)，忽略了患者畏寒，乏力等基礎(chǔ)代謝低下的臨床表現(xiàn)，只想到了常見病，多發(fā)病，造成了臨床上誤診誤治。本組病例誤診最長達(dá)11年，這表明醫(yī)務(wù)人員對(duì)甲減心的認(rèn)識(shí)有待進(jìn)一步提高。因此臨床工作中，熟練掌握甲減心的臨床特點(diǎn)，詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)體格檢查，及時(shí)行甲狀腺功能檢查，是提高甲減心診斷正確率的關(guān)鍵。

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