小兒急性腎炎并發(fā)急性循環(huán)充血診治探索

裴玉英

（黑龍江省雞西市人民醫(yī)院兒科 黑龍江雞西 158000）

小兒急性腎炎的免疫發(fā)病過程涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，如抗原、抗體的形成，免疫復(fù)合物的形成及多種介質(zhì)的參與等，因此小兒急性腎炎的治療應(yīng)針對(duì)消除或削弱這些環(huán)節(jié)。2008年以來，我院兒科收治小兒急性腎炎并發(fā)急性循環(huán)充血48例，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2008年以來我院兒科收治的患小兒急性腎炎并發(fā)急性循環(huán)充血患者48例，男32例，女16例，年齡最小4歲，最大14歲，平均年齡7.5歲，所有患兒的癥狀均符合急性腎炎并發(fā)急性循環(huán)充血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。表現(xiàn)為起病前出現(xiàn)發(fā)熱、輕咳、鼻塞、咽痛等，均有不同程度眼臉、顏面、雙下肢、腹壁及全身浮腫等，入院時(shí)均表現(xiàn)不同程度尿量減少，浮腫加重，呼吸急促，煩躁不安，心率加快，伴咳嗽、唇發(fā)紺等癥狀。心臟X線檢查發(fā)現(xiàn)心臟均增大，肺部X線表現(xiàn)兩中下肺見片狀、密度不均、邊緣模糊之陰影，兩肺野透亮度減低；肺門陰影明顯增寬、增濃，以肺門為中心呈蝶翼狀陰影，兩肺野透亮度減低。胸膜X線檢查發(fā)現(xiàn)患兒胸膜兩側(cè)有少量積液，肋隔角變鈍。

1.2 治療

本組患兒均表現(xiàn)嚴(yán)重循環(huán)充血，其主要原因是水鈉滯留、血容量增加，因此采取嚴(yán)格限制水鈉入量，靜脈注射呋噻米1～2mg/(kg·次)，1～2次/d，嚴(yán)重肺水腫者加用硝普納5～20mg加入5%葡萄糖溶液100mL中，1μg/(kg·min)速度靜滴，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，隨時(shí)調(diào)節(jié)藥液滴速，經(jīng)積極治療均獲得明顯療效，心衰控制后按照急性腎炎治療原則進(jìn)行治療。

2 治療結(jié)果

本組患兒經(jīng)治療后均在24h內(nèi)循環(huán)充血癥狀得到明顯控制，呼吸平穩(wěn)，能平臥入睡，心率恢復(fù)正常范圍，唇轉(zhuǎn)紅。住院16～28d，平均20d。出院時(shí)全部病例浮腫、肉眼血尿消失，血壓恢復(fù)正常，尿常規(guī)檢查正常18例，異常30例，尿蛋白（±～+），紅細(xì)胞少許。

3 討論

本病主要治療為清除體內(nèi)殘余病原、對(duì)癥及保護(hù)腎功能,防止并發(fā)癥。無(wú)論病情輕重早期均應(yīng)臥床休息直至水腫顯著消退、血壓正常及肉眼血尿消失，通常需要2～3周。血沉正常后可上學(xué)，但尿Addis計(jì)數(shù)正常前應(yīng)控制活動(dòng)量。急性期宜限制水、鹽及蛋白質(zhì)攝入量。一般采用低鹽或無(wú)鹽、低蛋白飲食，用糖提供熱量。鹽攝入量控制在1～2g/d水平，伴腎功能不全時(shí)用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入量以0.5g/(kg·d)為宜。水腫重且尿少者限水。為清除殘余病菌，可用青霉素20萬(wàn)～30萬(wàn)U/(kg·d)或紅霉素30mg/(kg·d)靜脈滴注治療2周。疑有其他病原時(shí),可加用其他抗生素。對(duì)青霉素過敏者可用紅霉素。輕度水腫者可選用氫氯噻嗪2～3mg/(kg·d)口服以利尿，尿量增多后加用螺旋內(nèi)酯2mg/(kg·d)口服?？诜騽┬Ч罨蛑囟人[病人可靜脈滴注或肌注呋塞米,每次1～2mg/kg,還可采用新型利尿合劑即多巴胺和酚妥拉明各0.3～0.5mg/kg呋塞米2mg/kg，健康搜索一起加入10%葡萄糖100～200mL中靜滴，利尿效果優(yōu)于單用呋塞米。降壓首選硝苯地平每次0.25～0.5mg/kg，3～4次/d,口服或舌下含服,如血壓仍不能控制可用尼卡地平每次0.5～1mg/kg，2次/d,卡托普利1～2mg/(kg·d),2～3次/d,哌唑嗪每次0.02～0.05mg/kg，3～4次/d，口服。

急性腎小球腎炎患者多于起病第1～2周尿量減少可有氮質(zhì)血癥，以后隨腎臟病變的好轉(zhuǎn)而尿量增加，BUN、Cr亦隨之降至正常。但有少數(shù)患兒病變嚴(yán)重，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)血栓形成，纖維素樣壞死或上皮細(xì)胞增生、纖維蛋白沉積，很快形成大面積新月體，可在短期內(nèi)導(dǎo)致嚴(yán)重少尿甚至無(wú)尿腎功能衰竭亦有可能發(fā)展為急進(jìn)性腎炎。少尿期維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，加強(qiáng)利尿。多尿期尿量增多鉀從尿中排出易致低鉀，可給2～3mmol/(kg·d)口服，如低鉀明顯可靜脈補(bǔ)充，其濃度一般不超過0.3%，用10%kcl3mL加在100mL液體中。隨時(shí)檢測(cè)血鉀濃度或心電圖改變，防止血鉀過高。由于利尿水分大量丟失，應(yīng)注意補(bǔ)充但如尿量過多應(yīng)適當(dāng)限制水分入量，以尿量1/2～2/3為宜,補(bǔ)液過多會(huì)延長(zhǎng)多尿期。應(yīng)積極控制感染，可選擇敏感抗生素，但應(yīng)注意保護(hù)腎功能。早期透析可降低死亡率，根據(jù)具體情況可選用血透或腹透。透析指征：嚴(yán)重循環(huán)充血以利尿劑為主。伴明顯高血壓時(shí)，也可試用血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉1～2ug/(kg·min)。一般不用洋地黃，心力衰竭明顯時(shí)，可小劑量應(yīng)用毛花苷C(西地蘭)0.01mg/(kg·次)，一般1～2次即可不必維持用藥。上述治療無(wú)效時(shí)可用血液濾過血液透析或腹膜透析治療。

明顯肺水腫者可予擴(kuò)血管藥硝普鈉或酚妥拉明0.1～0.2mg/kg,加入5%～10%葡萄糖液10～20mL中靜脈緩慢注射以減輕心臟負(fù)荷。煩躁不安時(shí)予鎮(zhèn)靜劑如哌替啶(1mg/kg)或嗎啡(0.1～0.2mg/kg)皮下注射經(jīng)觀察此類患者心排血量不低，動(dòng)靜脈血氧差減少，射血分?jǐn)?shù)不低，故一般不主張用洋地黃制劑。經(jīng)上述治療仍難控制的循環(huán)充血可用腹膜透析或血液濾過治療。在肉眼血尿、水腫、高血壓消失后，可用中藥如六味地黃丸或白茅根等治療，直至鏡下血尿消失。

[1]姚忠強(qiáng).小兒急性腎炎臨床及心肺X線改變[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2004，10(3)：178.