唐穎
(湖南省湘潭縣人民醫(yī)院 湖南湘潭 411202)
近年來,隨著我國(guó)建筑業(yè)的迅速發(fā)展,交通事故也在不斷增加,脛骨平臺(tái)骨折的發(fā)病率逐年增多。本文中,筆者選取2004年1月至2009年12月于本院進(jìn)行治療的79例脛骨平臺(tái)骨折患者為研究對(duì)象,將其根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)不同分為兩組,并將綜合結(jié)果加以總結(jié)比較,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
男性63例,女性16例,年齡21~67歲,平均43.6歲。右側(cè)46例,左側(cè)33例。煤礦外傷19例,車禍48例,墜落傷12例,骨折Schatzker分型:Ⅰ型21例,Ⅱ型7例,Ⅲ型1例,Ⅳ型10例,Ⅴ型12例,Ⅵ型14例。合并前交叉韌帶損傷4例,前交叉韌帶下附著點(diǎn)撕脫骨折7例,后交叉韌帶附著點(diǎn)撕脫骨折3例,外側(cè)半月板損傷7例,開放骨折4例。受傷至手術(shù)時(shí)間6h~12d,平均7.4d。
(1)術(shù)前應(yīng)對(duì)軟組織腫脹情況、血管和神經(jīng)損傷情況進(jìn)行初步評(píng)估。通過X線檢查明確骨折的類型,詳細(xì)了解骨折部位、塌陷的程度及關(guān)節(jié)面損傷情況。對(duì)X線檢查診斷不明確的17例患者行CT掃描或三維重建,對(duì)可疑血管損傷的5例患者行彩色多普勒檢查,排除腘窩血管斷裂。本組11例行磁共振成像(MRI)檢查,發(fā)現(xiàn)外側(cè)半月板損傷5例,前交叉韌帶損傷4例。
(2)手術(shù)時(shí)間:對(duì)開放骨折應(yīng)行急診手術(shù)。對(duì)腫脹明顯考慮閉合傷口困難者,行抬高患肢,消腫治療,待局部腫脹消退,皮膚出現(xiàn)皺紋時(shí)手術(shù),約需6~8d。
(3)手術(shù)方法:對(duì)脛骨外側(cè)或內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折分別采用相應(yīng)的前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)縱向入路,如兩側(cè)平臺(tái)同時(shí)骨折則采用前正中或內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口。在內(nèi)外側(cè)半月板下方顯露相應(yīng)的關(guān)節(jié)面,對(duì)嚴(yán)重粉碎的內(nèi)外髁合并干骺端骨折采用前正中脛骨結(jié)節(jié)截骨顯露整個(gè)關(guān)節(jié)面。首先整復(fù)關(guān)節(jié)面,臨時(shí)克氏針固定,對(duì)Ⅰ型骨折,用2枚6.5mm松質(zhì)骨空心螺釘固定,近端平行于關(guān)節(jié)面,遠(yuǎn)端垂直骨折端。對(duì)Ⅱ型骨折,翻開前外側(cè)骨折塊,顯露塌陷區(qū),整復(fù)植骨后,用鎖定鋼板固定。對(duì)Ⅲ型骨折,在脛骨上端前外側(cè)鑿骨洞,由此洞用頂棒輕輕錘擊抬起塌陷的關(guān)節(jié)面,植骨支撐,用脛骨近端外側(cè)解剖板固定。對(duì)Ⅳ型骨折,整復(fù)后,用脛骨近端內(nèi)側(cè)解剖板固定,鋼板要放在鵝足下面。對(duì)Ⅴ型骨折,復(fù)位骨折,塌陷區(qū)植骨后用脛骨近端內(nèi)外側(cè)解剖板行雙板固定。對(duì)Ⅵ型骨折,首先整復(fù)內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面并植骨臨時(shí)固定,使其成為單純干骺端骨折,再整復(fù)干骺端骨折,用脛骨近端內(nèi)外側(cè)解剖板固定。探查半月板,均為外側(cè)邊緣撕裂,用1號(hào)可吸收線縫合修復(fù)。3例前交叉韌帶下附著點(diǎn)撕脫骨折行骨折塊復(fù)位胸骨鋼絲固定,打結(jié)于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)。合并前交叉韌帶損傷者2期行韌帶重建術(shù)??p合半月板邊緣于脛骨緣上,置皮片或潘氏管引流,縫合傷口。對(duì)Ⅰ型和Ⅳ型骨折無須外固定,對(duì)Ⅱ、Ⅲ型骨折患者術(shù)后膝限位支具固定4周,對(duì)Ⅴ型和Ⅵ型骨折及合并交叉韌帶和半月板損傷者行石膏固定4周后行功能鍛煉。
評(píng)價(jià)等級(jí),痊愈:X線示骨折愈合,功能及活動(dòng)范圍等均恢復(fù);有效:X線示骨折基本愈合,功能及活動(dòng)范圍等有很大改善;無效:X線示骨折愈合,功能及活動(dòng)范圍等均無改善。
79例切口一期愈合76例,1例經(jīng)換藥愈,1例經(jīng)皮瓣旋轉(zhuǎn)閉合傷口愈合。其中72例獲得隨訪,隨訪時(shí)間13個(gè)月~5年,平均22個(gè)月。骨折在3~10個(gè)月愈合,根據(jù)Rasmussen脛骨髁部骨折膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)60例,良7例,可3例,差3例(均為Ⅵ型骨折,1例膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為0~30~60°,骨折愈合后行內(nèi)固定取出,粘連松解術(shù);1例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎疼痛嚴(yán)重后期行關(guān)節(jié)置換術(shù))。
(1)手術(shù)適應(yīng)證:據(jù)報(bào)道,當(dāng)關(guān)節(jié)面塌陷1.5mm時(shí),關(guān)節(jié)面內(nèi)壓力無明顯改變,但當(dāng)超過3mm以上時(shí),壓力明顯增高。筆者總結(jié)手術(shù)指征為:平臺(tái)骨折的關(guān)節(jié)面塌陷>3mm,側(cè)方移位超過5mm,平臺(tái)傾斜>50°。
(2)手術(shù)時(shí)機(jī):根據(jù)骨折類型和軟組織損傷情況而定,開放骨折或懷疑有血管神經(jīng)損傷、筋膜間室綜合征者應(yīng)行急診手術(shù);對(duì)Ⅰ~Ⅵ型骨折軟組織損傷較輕者可盡早手術(shù);Ⅴ型和Ⅵ型骨折,軟組織損傷常較重,腫脹明顯,水泡形成,常須延期手術(shù)。我們的經(jīng)驗(yàn)是待局部皮膚出現(xiàn)皺紋時(shí)手術(shù)較為安全。
(3)術(shù)后康復(fù)及功能鍛煉:我們針對(duì)不同的骨折采用不同的術(shù)后外固定,力爭(zhēng)術(shù)后早期功能鍛煉,以減輕膝關(guān)節(jié)粘連,功能障礙,本組1例經(jīng)皮瓣旋轉(zhuǎn)閉合傷口患者因外固定時(shí)間較長(zhǎng)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能受限,2期行松解術(shù)。
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