前列腺增生合并糖尿病患者的圍手術(shù)期處理

謝保偉

隨著人口日益老齡化及飲食結(jié)構(gòu)的改變，BPH已成為中老年男性的常見病和多發(fā)病，其發(fā)病機制尚未完全闡明［1］。老年人因生理機能衰退，加上糖尿病(DM)所致的代謝紊亂，極易引起多種并發(fā)癥，前列腺增生圍手術(shù)期的處理顯的日益重要，現(xiàn)將我們治療的45例前列腺增生合并糖尿病患者的臨床資料報告如下。

1 一般資料

本組45例良性前列腺增生癥伴有糖尿病患者，平均年齡(68±13)歲，均為2型糖尿病。其中前列腺Ⅱ度增生18例，Ⅲ度增生27例，無手術(shù)禁忌證。合并高血壓病34例，慢性支氣管炎16例，冠心病11例，腦梗死 8例，腎功能不全29例。經(jīng)尿動力、血清前列腺特異性抗原(PSA)、尿道膀胱鏡及經(jīng)直腸超聲等檢查，排除前列腺癌、神經(jīng)源性膀胱、尿道狹窄等疾病。入院前已患2型糖尿病38例，其余7例手術(shù)前檢查時確診，人院時空腹血糖6.4～9.0 mmol/L 29例，9～13 mmol/L 11例，13～17.1 mmoL/L 5例，尿糖陽性34例，其中(+)23例，(++)8例，(+++)3例。

2 方法和結(jié)果

全部采用連續(xù)硬膜外麻醉，采用TUVP術(shù)。所有患者均治愈出院，無圍術(shù)期死亡病例，術(shù)后未出現(xiàn)電切綜合征，術(shù)后尿潴留未改善2例，尿路感染3例，切口感染1例，血糖升高1例，術(shù)后尿道狹窄1例，上述并發(fā)癥經(jīng)處理后均好轉(zhuǎn)，無遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，住院期間無低血糖或酮癥性酸中毒發(fā)生。

3 討論

3.1 健康教育 本組前列腺增生患者中，38例術(shù)前被確診為糖尿病，而其他7例并不知自己血糖高，處于糖尿病早期，前一種患者對糖尿病已有認(rèn)識，心理壓力較后一種患者要輕。后者得知自己有前列腺增生又伴有糖尿病，雙重的疾病使其焦慮、恐懼。此時，應(yīng)向患者說明前列腺增生合并糖尿病的相關(guān)知識、治療原理、手術(shù)效果，讓患者了解糖尿病可并發(fā)血管、神經(jīng)系統(tǒng)損害和高血壓，使他們對糖尿病有足夠的重視，并能認(rèn)真接受糖尿病教育。同時教會患者如何配合治療、護理，使血糖控制在手術(shù)要求范圍內(nèi)。

3.2 圍手術(shù)期血糖控制 入院后予以DM飲食。TUVP術(shù)中應(yīng)用5%等滲葡萄糖作為沖洗液，患者術(shù)中會有一定的吸收，糖尿病患者抵抗力低，傷口易感染，愈合不良，加上手術(shù)、麻醉等應(yīng)激因素，可使腎上腺素和皮質(zhì)激素分泌增加，胰島素分泌下降，但血糖升高使糖尿患者病情加重［2］。因此，術(shù)前應(yīng)用胰島素控制血糖是必要的，人院后停用口服降糖藥及中、長效胰島素，根據(jù)餐后2 h血糖情況，于餐前給予正規(guī)胰島素(Regular Insulin，RI)皮下注射，4 次/d，劑量 6 ～24U，監(jiān)控餐后血糖，以餐后2 h血糖值為準(zhǔn)，參考對應(yīng)時間尿糖、尿酮體情況，調(diào)整RI用量，使血糖穩(wěn)定在7～10 mmol/L，尿糖(-)～(+)。平均調(diào)整期(7～14)d。補液用50 g/L葡萄糖液，RI以1:6給予，即50 g/L葡萄糖液500 ml中加入4URI。術(shù)中常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護、血氧飽和度及血糖監(jiān)測，術(shù)后留置尿管作膀胱沖洗，同時給予廣譜抗生素及止血藥物治療，加強營養(yǎng)支持治療。患者進(jìn)食后根據(jù)進(jìn)食量、血糖值皮下注射諾和靈R，使血糖調(diào)整到術(shù)前的水平。

3.3 并發(fā)癥的控制 本組有34例合并高血壓，因此，對于合并高血壓患者要進(jìn)行者降壓治療，使血壓控制在140/90 mm Hg以下。合并慢性支氣管炎、尿路感染者，術(shù)前應(yīng)用抗生素控制感染。冠心病應(yīng)用改善心肌供血藥物。有尿潴留和腎功能障礙者留置尿管引流尿液，待腎功能好轉(zhuǎn)后進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前3 d開始應(yīng)用有效抗生素，術(shù)后7～9 d停用。

3.4 術(shù)后處理 前列腺增生患者術(shù)后禁食時間短，機體所需要的營養(yǎng)可由靜脈適當(dāng)補充，輸注葡萄糖時，按葡萄糖:胰島素為3～5 g:1u比例，并補充氨基酸、電解質(zhì)維生素，白蛋白及脂肪乳等，每6 h查血糖1次，術(shù)后第1天清晨測電解質(zhì)及血糖，根據(jù)測定結(jié)果調(diào)整胰島素用量。血糖最好控制在6～9 mmol/L。術(shù)后第1天下午可口服術(shù)前應(yīng)用的降糖藥物，術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素，注意膀胱沖洗通暢，防止血塊堵塞尿管，并預(yù)防膀胱瘁攣的發(fā)生。

3.5 并發(fā)癥的預(yù)防和處理 本組病例均為老年人，且合并糖尿病，術(shù)后需臥床治療一段時間，易發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥，故應(yīng)加強并發(fā)癥預(yù)防。

3.5.1 術(shù)后出血 糖尿病狀態(tài)下增生的前列腺組織因高糖和缺氧等因素，使一些具有促血管生成能力的細(xì)胞因子尤其是血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的表達(dá)增加，VEGF在增加血管通透性、細(xì)胞外基質(zhì)生成的同時，促發(fā)了血管生成過程。因而，DM在BPH自身血管新生的發(fā)生和發(fā)展基礎(chǔ)上，進(jìn)一步促進(jìn)其組織中血管新生。而且DM患者全身小動脈硬化，也必然影響到前列腺的動脈供血，電切時小動脈不易收縮，電凝止血差，易發(fā)生出血過多及TURS［3］。因此術(shù)后應(yīng)立即接生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，根據(jù)引流顏色調(diào)節(jié)沖洗速度，防止血塊凝集阻塞、脫落，導(dǎo)致沖洗不暢。而伴有糖尿病患者更容易出現(xiàn)大出血，所以在密切觀察生命體征、尿量、沖洗回流液顏色、性質(zhì)變化的同時，還須注意監(jiān)測血糖及使用降糖藥，并做好記錄，防止出血性休克的發(fā)生。

3.5.2 感染 糖尿病患者機體防御機能減弱，特別容易發(fā)生葡萄球菌和混合性革蘭陰性菌等細(xì)菌感染。我們主張術(shù)前3d口服廣譜抗生素，術(shù)后應(yīng)用足量的、長效的、廣譜的抗生素，以預(yù)防和控制感染發(fā)生。國內(nèi)有作者等報道有12例患者術(shù)后因抗生素應(yīng)用不當(dāng)或不力而導(dǎo)致感染，造成了患者住院時間明顯延長，增加了患者的費用。糖尿病合并感染中以呼吸感染占首位［4］。因此，我們加強了呼吸道管理，措施包括保持病室空氣流通、戒煙、矚患者家屬每日定時叩背2次或3次，協(xié)助患者做擴胸運動，增加吸氧量，指導(dǎo)鼓勵患者有效咳嗽，介紹預(yù)防感染的方法與腹式呼吸，4～6次/d。對于泌尿系感染我們要求保持F氏尿管暢通，膀胱沖洗時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，沖洗液為生理鹽水，3次/d，液量以沖洗液干凈為宜。

3.5.3 尿潴留 DM可產(chǎn)生與BPH引起尿潴留相似癥狀，增加了手術(shù)指征掌握的難度，降低了手術(shù)預(yù)期效果。因糖尿病尿道機能障礙失代償型的患者，膀胱感覺低下，容量增加，逼尿肌無力，雖增加腹壓殘余尿量仍然超過正常;當(dāng)神經(jīng)損害波及中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致尿道括約肌協(xié)調(diào)不全，使排尿率更加低下，產(chǎn)生大量殘余尿，急性惡化時易產(chǎn)生尿閉［5］。本組手術(shù)后尿潴留未改善2例，可能與糖尿病尿道機能障礙失代償有關(guān)。

［1］朱長遠(yuǎn).前列腺增生合并糖尿病患者的圍手術(shù)期處理.濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報2008，30(1):94-95.

［2］范海濤，劉芳.經(jīng)尿道電切治療前列腺增生合并糖尿病130例報告.醫(yī)學(xué)臨床研究，2009，26(8):1393-1394.

［3］魏剛，項允成，曹長英，等.汽化電切術(shù)治療合并糖尿病的前列腺增生癥.解剖與臨床，2008，13(4):283-285.

［4］彭志海，邢同海.外科患者合并糖尿病的圍手術(shù)期處理.臨床外科雜志，2006，14(9):542-543.

［5］李繼清.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療合并2型糖尿病的前列腺增生癥65例.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007，24(6):951-952.