原發(fā)性腦干損傷42例臨床分析

麻來峰

原發(fā)性腦干損傷較少見，是一種嚴重的，甚至是致命的損傷，約有10% ～20%的重型顱腦損傷伴有腦干損傷［1］，常與顱內出血或腦挫裂傷同時伴發(fā)，復合傷比例高，臨床癥狀相互摻雜，預后很差，致殘率、死亡率均很高，因此準確診斷和正確治療十分必要，總結2000年2月至2009年12月我科此類患者的救治經驗，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 42例患者中男32例，女10例;年齡2～72歲，平均36.4歲。致傷原因:交通傷28例，墜落傷9例，鈍器打擊傷5例;根據入院GCS評分:3～5分22例，6～8分14例，9～12分6例;其中雙側瞳孔散大、對光反射消失8例次，單側瞳孔散大22例次，瞳孔呈針尖大小5例次，瞳孔多變7例;生命體征改變(主要表現(xiàn)為高熱，脈搏細弱，血壓下降，呼吸節(jié)率不整、緩慢、間斷)38例次。

1.2 合并傷 42例患者單純性腦干損傷10例，其余分別合并有外傷性蛛網膜下腔出血22例次、顱底骨折12例次、腦挫裂傷并腦實質出血9例次、硬膜下血腫4例次、肋骨骨折、肺挫傷、肝、脾破裂各2例次。

1.3 影像學表現(xiàn) 42例患者全部行CT或MRI檢查，表現(xiàn)為腦干挫裂傷出血7例，環(huán)池出血5例，彌漫性腦腫脹(環(huán)池變窄或消失)4例，顱內多發(fā)點狀出血2例，第4腦室出血1例，23例無明顯腦干受累的典型影像表現(xiàn)。

1.4 治療

1.4.1 手術治療 施行手術治療的臨床指征為:①開放性顱腦外傷患者;②有明顯顱內血腫占位效應，血腫量幕上＞30 ml，幕下＞15 ml者;③廣泛或局限性腦挫傷致重度腦水腫，CT顯示腦中線移位＞5 mm，或腦疝危象者，本組有16急診行開顱血腫清除術或去大骨瓣減壓術。

1.4.2 非手術治療 ①一般治療:保持呼吸道通暢。血氧飽和度＜95%或有嘔吐物誤吸、呼吸節(jié)律不平穩(wěn)、排痰不暢者等，都應及時行氣管切開術，必要時呼吸機輔助呼吸。用亞低溫及人工冬眠療法，控制患者的高熱、躁動不安及抽搐發(fā)作，可同時用冰帽、冰毯全身降溫治療;②藥物治療:聯(lián)合運用20%甘露醇、呋塞米、甘油果糖和20%人血白蛋白加強脫水治療;傷后24 h內使用尼莫地平預防腦血管痙攣，合并肺挫傷患者適當使用激素，抗生素預防肺部感染;用西咪替丁或奧美拉唑防治消化道應激性潰瘍出血;適當應用腦細胞活化劑;③支持療法:傷后48 h內給予留置胃管，鼻飼流質飲食，早期胃腸內營養(yǎng)，以恢復胃腸功能，注意水電解質的平衡，盡快使患者機體達到正氮平衡狀態(tài);④隨時注意病情變化，適時進行實驗室及其他相關檢查，盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時對癥處理，使患者盡快進入恢復期。

1.4.3 恢復期治療 患者生命體征平穩(wěn)后進入恢復期一定要盡早行高壓氧治療，加強肢體主動、被動功能鍛煉，給予言語、音樂喚醒刺激，促進語言功能盡快恢復，加強營養(yǎng)使患者達到正氮平衡，增強體質并積極配合應用中藥、促神經康復藥物、針灸、理療治療。

2 結果

2.1 治療結果 傷后住院時間2 h～192 d，平均住院46.5 d，經搶救治療，救治成功的患者平均住院86.5 d。住院期間蘇醒患者的昏迷時間10～86 d，平均34.7 d(意識蘇醒標準為:呼喚睜眼，遵醫(yī)囑自主活動，自主進食，GCS評分均在12分以上)。合并腦脊液耳漏、鼻漏者13例次。

2.2 預后 本組存活病例隨訪0.5～2年，根據GCS評分標準分為:①恢復良好12例(28.5%)，無或僅有輕微神經功能障礙，生活完全自理，成人能工作、學習;②中殘 9例(21.4%)，意識清楚，能回答簡單問題，有部分神經功能障礙，生活大部分能自理;③重殘4例(9.5%)?；颊呷蕴幱陔鼥V、癡呆狀態(tài)，有明顯神經功能障礙，能自主進食，生活不能自理，需他人照顧;④植物生存2例(4.7%);⑤死亡15例(35.7%)。15例死亡患者中，入院時以GCS 3分8例，4分3例，5分3例，8分者1例。12例因腦干功能衰竭導致呼吸、循環(huán)驟停于入院72 h內死亡，1例因急性腎臟功能衰竭于傷后第6天死亡，2例因急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)于傷后第9天死亡。

2.3 并發(fā)癥 并發(fā)肺部感染8例，急性腎功能不全3例，消化道出血9例，全部經治痊愈;11例于傷后7～71 d出現(xiàn)硬膜下積液，其中9例經鉆孔外引流術治愈，2例硬膜下積液量少經保守治療治愈;3例并發(fā)交通性腦積水行側腦室-腹腔分流手術治愈。

3 討論

交通事故是原發(fā)性腦干損傷的常見原因，本組交通傷達28例(66.7%)，高出墜落傷9例(21.4%)，鈍器打擊傷5例(11.9%)。致傷原因與國內報道文獻相仿［2］。

文獻報道［3］許多原發(fā)性腦干損傷后早期CT可見上段腦干周圍蛛網膜下腔出血，特別是四疊體池、環(huán)池等中腦背側腦池。同時顱腦CT掃描也可見腦干部位密度不均勻或有點片狀出血的改變。原發(fā)性腦干損傷多呈持續(xù)性昏迷，無中間清醒期。本組病例原發(fā)性昏迷都超過6 h，并多伴有瞳孔改變和體溫、呼吸、心率、血壓等生命體征的變化，中腦損傷還可出現(xiàn)去腦強直、角弓反張及椎體束征。原發(fā)性腦干損傷傷情危重，常常有合并傷存在，故一定要仔細詢問受傷經過、嚴格體格檢查，必要時行胸腹部B超，胸腹部、脊柱、四肢的X線或CT檢查，以防漏診、誤治。

目前原發(fā)性腦干損傷的治療尚無突破性進展，治療常常沿用傳統(tǒng)的綜合治療方案，急性期采用呼吸道管理、吸氧，第一時間糾正低氧血癥，改善并保證腦及重要器官供氧;有顱內較大血腫占位或嚴重顱高壓需急診行手術清除血腫去骨瓣減壓、后顱窩減壓手術治療;以及降顱壓、止血、抗感染、改善微循環(huán)、預防消化道應激性潰瘍及腦細胞活化劑藥物應用治療;亞低溫、人工冬眠及升壓藥等維持生命體征平穩(wěn)，維持水電解質代謝平衡;恢復期多采用高壓氧結合針灸、理療、中藥及神經營養(yǎng)藥物等輔助治療措施。

在提高原發(fā)性腦干損傷的療效方面，筆者認為:①保持呼吸道通暢，一定要使血氧飽和度達到95%以上。盡早常規(guī)行氣管切開術，必要時呼吸機輔助呼吸;②應用亞低溫治療可以有效地降低增高的顱內壓，減輕腦組織水腫;③控制顱高壓。應用甘露醇、呋塞米等強脫水劑，鈣離子拮抗劑、巴比妥類藥物及過度換氣等。側腦室外引流術、手術顱內血腫清除術、去骨瓣內外減壓術及后顱窩減壓術。對入院已發(fā)生腦疝或腦危象的患者，若能在入院后盡早手術，常有可能使部分患者絕處逢生;④在治療過程中若出現(xiàn)硬腦膜下積液或腦積水患者，應及時給予手術治療。本組合并硬模下積液11例，其中9例手術，保留外引流管4～7 d，平均引流出血性或淡黃色腦脊液1250 ml，全部患者于手術后4～28 d(平均12.5 d)蘇醒，取得了較好療效。3例合并腦積水患者，均行側腦室-腹腔分流術，術后意識明顯好轉;⑤盡早行高壓氧治療;⑥加強基礎護理，維持營養(yǎng)，注意水電解質平衡。防止消化道應激潰瘍出血、壓瘡形成、呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)感染，恢復期加強功能鍛煉，以提高治愈率;⑦本組死亡率較低，可能與患者入院即能入住我院神經外科病房，給予及時合理治療有關，因此?？凭戎?，十分必要，應引起注意。

［1］ 王忠誠.神經外科學.湖北科學技術出版社，2005，422.

［2］ 王偉明，李夏良，趙保，等.嚴重原發(fā)性腦干損傷手術減壓治療的臨床研究.中華急診醫(yī)學雜志，2003，12(5):338.

［3］ 張筠，魏學武，張以忠，等.彌漫性軸索損傷的CT診斷.中國實驗診斷學，2008，12:985-987.