急性心肌梗死介入術(shù)后亞急性血栓的形成原因分析

楊明國

冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)血栓是指在冠狀動(dòng)脈病變置入支架后，在支架內(nèi)發(fā)生經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)的血栓性病變。根據(jù)發(fā)生血栓的時(shí)間分成3類:急性支架內(nèi)血栓指支架置入術(shù)后24 h內(nèi)形成的血栓;亞急性支架內(nèi)血栓指術(shù)后1～30 d內(nèi)形成的血栓;晚期支架內(nèi)血栓指30 d后形成的血栓［1］。其中亞急性血栓發(fā)生率較高，平均(3.8 ± 4.1)d［2］。

我們回顧性分析了2006年12月至2010年4月在我院行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)后亞急性血栓的形成原因，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年12月至2010年4月我院共完成680例PCI術(shù)，其中男434例，女246例，年齡31～84歲，平均(64.8±10.5)歲。共置入藥物洗脫支架(DES)885枚，患者平均置入(1.3±0.66)枚。術(shù)中使用的支架包括Cordis公司的Cypher支架，Medtronic公司的Endeavor支架，上海微創(chuàng)公司火鳥支架，北京樂普公司同心支架。

1.2 PCI圍術(shù)期藥物治療 急診PCI患者:術(shù)前腸溶阿司匹林300 mg嚼服，氯吡格雷300 mg口服，術(shù)中肝素化抗凝，術(shù)后繼續(xù)用肝素3～7 d。擇期患者:至少術(shù)前第3天起口服氯吡格雷75mg，1次/d，腸溶阿司匹林100mg，1次/d，術(shù)前6 h再給予腸溶阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg。所有患者術(shù)后每天繼續(xù)給予阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg抗凝治療，連續(xù)9～12個(gè)月;繼之服用阿司匹林100mg，1次/d，長期服用;術(shù)后長期服用常規(guī)劑量他汀類調(diào)脂藥。

2 結(jié)果

2.1 亞急性血栓的形成情況 AMI患者在介入治療后2～13 d，共發(fā)生5例亞急性血栓，發(fā)生率0.74%。

2.2 支架內(nèi)亞急性血栓形成的臨床特點(diǎn) 術(shù)后支架內(nèi)血栓形成時(shí)間2～13 d，平均(6.5±4.2)d。其中合并高血壓3例，合并糖尿病2例。

2.3 支架內(nèi)亞急性血栓的搶救結(jié)果 對(duì)全部臨床疑診為亞急性血栓的患者均緊急再次行PCI，心衰低血壓患者予以主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)后行PCI。4例經(jīng)反復(fù)球囊擴(kuò)張后血栓影消失，血管再通;1例在突發(fā)胸痛45 min后來不及行PCI而死亡。

3 討論

與裸金屬支架(BMS)相比，DES可以顯著降低患者再次接受血運(yùn)重建的需要，在介入心臟病領(lǐng)域被稱為“革命性突破”。自從DES在臨床試驗(yàn)的低危患者中應(yīng)用取得再狹窄率顯著降低的證據(jù)并獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)的批準(zhǔn)后，在世界各地DES的應(yīng)用迅速增長。在2006年ESC-WCC會(huì)議DES的安全性問題首次被披露之前，美國應(yīng)用DES達(dá)到歷史最高峰，占所有PCI的90%，但在支架血栓問題暴露之后，DES的應(yīng)用比例已經(jīng)降至70%左右。本組數(shù)據(jù)亞急性血栓的發(fā)生率0.74%，我們考慮支架內(nèi)血栓形成主要與下列因素有關(guān)。

3.1 臨床及病變特點(diǎn) 糖尿病、腎功能不全、ACS、ST段抬高心梗、長病變、左前降支病變是預(yù)測(cè)亞急性支架內(nèi)血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］。對(duì)這類患者是否應(yīng)該在術(shù)后給予更強(qiáng)的抗凝治療還需進(jìn)一步研究。

3.2 介入操作因素 PCI術(shù)中導(dǎo)引鋼絲通過、球囊擴(kuò)張及支架釋放均可造成血管內(nèi)膜損傷，激活凝血系統(tǒng)，從而形成血栓;缺血再灌注損傷機(jī)制、靶血管直徑及殘余狹窄程度、支架擴(kuò)張不完全、支架不能完覆蓋病變、支架術(shù)后殘余狹窄及殘余夾層都是形成血栓的原因。

3.3 支架本身因素 DES可造成內(nèi)皮化延遲，誘發(fā)血液高凝狀態(tài)，使血栓形成的危險(xiǎn)性增高。

3.4 抗凝治療 中斷抗凝治療是影響支架內(nèi)血栓形成的重要因素。

［1］Cutlip DE，Windecker S，Mehran R，etal.Clinical end points in coronary stent trials:a case for standardized definitions.Circulation，2007，115(17):2344-2351.

［2］韓雅玲，梁明，荊全民，等.52例冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成患者的臨床特點(diǎn)及介入治療.中華心血管病雜志，2006，34(11):975-977.

［3］De la Torre-Hernández JM，Alfonso F，Hernández F，etal.Drugeluting stent thrombosis:results from themulticenter Spanish registry estrofa.JAm Coll Cardiol，2008，51(10):986-990.