肝膽管結石59例外科治療體會

何英凱

肝膽管結石59例外科治療體會

何英凱

目的探討肝膽管結石的手術方法，并分析其手術方式選擇及時機選擇。方法59例患者均行手術治療。行膽總管切開取石T管引流術11例，膽腸吻合內(nèi)引流術31例，左外葉或左半肝不規(guī)則切除15例。結果全組患者切口感染1例，膽道出血1例，膽腸吻合口瘺1例，死亡2例，1例死于術中膽道出血，1例死于膽總管十二指腸吻合口瘺，其余均治愈。全組53例患者得到隨訪，隨訪6個月～2年，并發(fā)癥總發(fā)生率11.32%(6/53)，主要并發(fā)癥為傷口感染、膽漏、膽道出血和腹腔感染。結石殘留率31.15%(17/53)。結論針對每例肝膽管結石患者采取最適宜和最安全有效的個體化外科治療手段是治療肝膽管結石較為有效的手術方式。

肝膽管結石;外科治療

肝膽管結石病在結石性膽道病中占有較高的發(fā)病率。由于解剖位置特殊、病理變化復雜、對肝臟乃至對全身損害大，臨床實踐表明，肝切除術已成為治療肝膽管結石病的主要手術方式［1］。對于累及二葉或二葉以上的復雜肝膽管結石病，有的需要切除二處或二處以上病變肝臟才能達到治療目的［2］。本院在2005年5月至2008年12月行59例手術治療的肝膽管結石病，就有關治療體會分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組59例，男性19例，女性40例;年齡19～83歲，平均42.5歲，病程3個月～18年，本次發(fā)病距入院時間1～11 d，平均5.2 d。既往有肝外膽管切開取石手術史1次者12例，2次及2次以上者4例。所有患者均伴有不同程度的黃疸，中度以上黃疸45例(76.27%)。所有患者除常規(guī)肝、腎功能等檢查外，術前影像學檢查包括:B超、CT、ERCP(逆行胰膽管造影)、MRCP(磁共振胰膽管造影)。左、右肝管有結石41例，單純左肝管結石6例，右肝管結石12例，其中肝內(nèi)膽管結石伴肝外膽管結石25例;合并左肝管狹窄8例，右肝管狹窄例6例，肝門部膽管狹窄2例。

1.2 方法 59例患者均行手術治療。行膽總管切開取石T管引流術11例，膽腸吻合內(nèi)引流術31例，左外葉或左半肝不規(guī)則切除15例(其中2例同時又行內(nèi)引流術)，15例肝切除中行左肝外葉切除8例(53.33%)，左半肝切除4例(26.67%)，右半肝切除1例(6.67%)，肝方葉切除1例(6.67%)，其他肝切除術1例(6.67%)。纖維膽道鏡術中經(jīng)切開的膽總管、肝總管或肝創(chuàng)面的膽管檢查及取石，術后經(jīng)T管竇道取石。所行內(nèi)引流術式分別為:膽總管十二指腸吻合術12例，膽管空腸Rouxen-Y吻合術18例(其中14例行膽腸盆式吻合，4例預置空腸皮下盲襻)，膽管空腸襻式吻合1例;急診手術18例(30.5%)，限期手術10例(28.67%)，擇期手術31例(62%)。

2 結果

全組患者切口感染1例，膽道出血1例，膽腸吻合口瘺1例，死亡2例，1例死于術中膽道出血，1例死于膽總管十二指腸吻合口瘺，其余均治愈。全組53例患者得到隨訪，隨訪6個月～2年，并發(fā)癥總發(fā)生率11.32%(6/53)，主要并發(fā)癥為傷口感染、膽漏、膽道出血和腹腔感染。結石殘留率31.15%(17/53)。

3 討論

通常認為，肝膽管結石的病因與膽管的感染、梗阻、膽道寄生蟲病密切相關。膽道感染作為首要病因尤其重要;膽管有相對狹窄者，其結石的發(fā)生率和復發(fā)率較高［3］。

手術切除是治療局限性肝膽管結石最有效、最徹底的方法。雖然非手術方法也可以達到較好的結石清除率，但由于病灶未清除，特別是膽管狹窄未能有效清除，導致結石復發(fā)率較高。經(jīng)典的膽道術式是以膽管切開取石、膽管狹窄的修復整形、膽道空腸Roux-en-Y吻合進行膽道重建等三個基本步驟為核心，強調(diào)最大限度地清除伴有結石、狹窄膽管的病灶。在膽管的修復和重建上，應盡量符合以下基本要求:吻合口足夠大，以利日后殘留結石或復發(fā)結石的排出;最大程度地減少對剩余膽管的損傷，保證剩余膽管有充足的血運，以避免日后膽管因缺血、壞死造成再狹窄和復發(fā)結石。肝膽管結石病手術時機的把握應遵循盡早的原則，最佳時機是在出現(xiàn)各種并發(fā)癥之前。當CT明確診斷為肝膽管結石時。但由于肝膽管結石解剖復雜，影像學診斷存在誤差，以及手術者經(jīng)驗缺乏等原因，不少患者術后結石殘留、殘存膽管梗阻造成引流不暢，導致發(fā)生并發(fā)癥，所以術前對結石分布進行明確診斷，選擇合理手術方案對提高治療效果至關重要［4］。

肝膽管結石疾病具有很強的個體化特點。肝膽管結石的外科治療手段應遵從循證醫(yī)學的原則，以“去除病灶、解除梗阻、通暢引流”為目的，運用最新、最有力的醫(yī)學證據(jù)。針對每例肝膽管結石患者采取最適宜和最安全有效的個體化外科治療手段。使其真正獲得徹底性的治療。

［1］黃志強.肝內(nèi)膽管結石外科治療的進展.中國實用外科雜志，2004，24(2):65-66.

［2］中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組.肝膽管結石病診斷治療指南.中華消化外科雜志，2007，6(2):156-161，封3.

［3］何振平.肝膽管結石的病因、病理及分型.腹部外科，2007，20(6):328-329.

［4］潘修勇.肝膽管結石的病因及治療方案的選擇.中國醫(yī)藥導報，2008，5(22):165-168.

642450四川省威遠縣人民醫(yī)院