失代償期肝硬化患者消化道管理的護理體會

申玉梅

肝硬化失代償期以肝功能減退和門脈高壓為主，常會出現(xiàn)門脈高壓性上消化道出血、肝性腦病、感染等嚴重的危及生命的并發(fā)癥［1］，而這些癥狀和體征通過對消化道的預見性的觀察和護理可得到預防和及時的救治。本文總結了42例失代償期肝硬化患者的消化道管理，有效地減少或避免并發(fā)癥發(fā)生，提高搶救成功率，延長肝硬化患者的生存期，提高護理水平。

1 臨床資料

隨機選擇2009年1～12月在我院住院的42例失代償期肝硬化患者，病例均符合2000年全國傳染病寄生蟲病學術會議制定的肝炎肝硬化的診斷標準［2］。其中男性34例，女性8例，平均年齡59歲。并發(fā)腹水24例，肝性腦病8例，上消化道出血9例，繼發(fā)腹腔感染4倒。

2 消化道管理及護理

2.1 強化腸道護理，預防肝性腦病及腸道感染

2.1.1 清潔腸道 肝硬化失代償期的氨代謝紊亂是肝性腦病的主要發(fā)病原因，而胃腸道是氨進入體內的主要門戶。由于腸道內環(huán)境的改變所致的蛋白吸收不良及消化道積血等都是導致血氨產生和吸收增多的根本原因。因此，保持腸道清潔、維護正常的腸道環(huán)境是預防肝性腦病和自發(fā)性腹膜炎的重要措施?？蛇x擇灌腸或導瀉的方法，清除腸內積食、積血或其他含氮物，便秘時宜予以通便，可口服乳果糖、山梨醇或大黃等，出現(xiàn)肝昏迷時可用生理鹽水灌腸或生理鹽水加弱酸性液灌腸，用生理鹽水500～700 ml加入適量的0.5%醋酸(不宜用肥皂水，因可加重或導致肝昏迷)進行右側臥位清潔灌腸。由于右半結腸是產氨最多的部位，也是腸道異常菌叢繁殖旺盛、內毒素產生最多的部位，因而灌腸液必需到達該處，以消除其內容物，降低該處的pH值，減少毒物生成和吸收［3］。

2.1.2 抑制腸道細菌生長 由于肝硬化時單核吞噬細胞的噬菌作用減弱，腸道內細菌異常繁殖并經由腸壁進入腹膜腔，加之門腔靜脈側枝循環(huán)開放等因素，導致患者易并發(fā)大腸桿菌敗血癥、膽道感染、自發(fā)性腹膜炎等，以自發(fā)性腹膜炎多見，并易出現(xiàn)中毒性休克。因此，除了采取上述的灌腸和導瀉外，必要時可應用腸道抑菌劑，抑制腸道菌叢，能有效地減少毒性代謝產物的生成。臨床常用口服新霉素0.5或卡那霉素 0.5，3/d。

2.2 加強飲食管理，預防上消化道出血和肝昏迷

2.2.1 去除誘因 患者飲食不當引發(fā)食道胃底靜脈破裂出血是誘發(fā)上消化道出血的的主要誘因，因此護理上做好飲食護理對預防上消化道出血和肝昏迷有著至關重要的作用?；颊呷粘ｏ嬍骋粤髻|和半流質為好，要避免食物或藥物對食管黏膜的損傷，注意飲食衛(wèi)生和飲食的規(guī)律，避免過饑或暴飲暴食，切忌粗糙、質硬、刺激性食物，或過冷、過熱、產氣過多的食物、飲料。

2.2.2 實施營養(yǎng)管理，進行營養(yǎng)健康教育 失代償期肝硬化患者肝代謝功能下降，使患者處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達85%以上。表現(xiàn)為以蛋白質一能量營養(yǎng)不良為主。實施營養(yǎng)管理需要對患者及家屬進行飲食營養(yǎng)管理的健康教育，使其認識到營養(yǎng)管理對疾病康復愈合的重要性，指導其給予積極配合，才能有效改善患者的營養(yǎng)狀況，增加蛋白質合成，減少蛋白質消耗，加速肝細胞的修復和再生，從而促使臨床癥狀好轉［4］。

2.2.3 調整飲食結構，注重補充蛋白質和碳水化合物補給

失代償期肝硬化除出血患者外，均應在不加重肝臟與消化系統(tǒng)負擔的前提下，適當提高蛋質供給量。早餐將糧食、蔬菜、雞蛋同時攝入，中晚餐確保糧食、豆類食物、肉類食物和蔬菜的同時攝入。本干預組9例合并肝性腦病的患者，我們根據(jù)個體情況給予會理限制蛋白質攝入［0.8～1.0 g/(kg·d)］，對無明顯肝昏迷癥狀者，不過度限制蛋白質的攝入，但禁忌一次攝人大量蛋白質，以免病情惡化。補充碳水化合物與補充蛋白質同樣重要［5］，因為如果能量攝入不夠，攝人的蛋白質首先會提供熊量，并使肝臟代謝產氨，增加肝臟負擔。

2.2.4 出血患者飲食調護 肝硬化出血患者應限制蛋白質和鈉鹽的攝人，以免誘發(fā)肝昏迷。尤其當血氨升高時應限制或禁食蛋白質，待病情好轉后逐漸增量，并應選擇植物蛋白，例如豆制品，因其含蛋氨酸、芳香氨基酸和產氨氨基酸較少。在出血期間應禁食禁飲;出血停止2～3 d后可開始進食，先少量多次飲用糖鹽水，然后過渡到流質飲食(如米湯、藕粉);流質飲食1～2 d后可改為半流質(如片湯、蛋羹、米粥等);3～5 d后可進軟食，另外不能進食損傷胃黏膜的藥物，如潑尼松、利血平等，不能喝熱開水，避免熱食物導致胃黏膜血管擴張加重出血［6］。

2.3 嚴密觀察消化道臨床癥狀 觀察消化道癥狀和體征是早期發(fā)現(xiàn)上消化道出血和肝性腦病及感染的主要措施。主要觀察患者的生命體征、出血的先兆、嘔吐物的性量、大便的性狀、腹部體征有無腹膜炎征象、皮膚顏色有無黃疸表現(xiàn)、意識、性格行為的改變和及實驗室檢查的變化等，及時發(fā)現(xiàn)誘發(fā)因素和潛在的危險因素，如消化道出血、感染、功能性腎功能不全、休克、低血鉀等，詳細記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生進行對癥處理。

3 結語

對肝硬化失代償期患者進行有針對性的消化道護理干預是提高患者生存質量的重要措施。另外實施消化道管理需要對患者及家屬進行飲食營養(yǎng)管理的健康教育也是本病康復和痊愈的關鍵。失代償期肝硬化患者的焦慮抑郁情緒與消化道的功能狀態(tài)有密切聯(lián)系，因此做好心理護理，可為長期、有效地控制病情發(fā)作奠定良好的基礎。我們通過護理使本組42例患者的病情得到了明顯的改善，情緒障礙得以糾正，防止了病情加重，有效地減少或避免并發(fā)癥發(fā)生，提高搶救成功率，延長肝硬化患者的生存期，減輕了經濟負擔，提高了生活質量。因此，對肝硬化失代償期老年患者進行有針對性的消化道護理干預是臨床值得加強的重要環(huán)節(jié)。

［1］尤黎明，吳瑛.內科護理學.人民衛(wèi)生出版社，2002:226.

［2］成軍，張玲霞，斯崇文，等.第十次全國病毒性肝炎與肝病學術會議紀要·病毒性肝炎防治方案.中華傳染病雜志，2001，19(1):56-62.

［3］沈麗萍，閆彩紅，邊競杰，蘇文萍，劉世芬.預見性護理在預防肝性腦病中的作用.湖南中醫(yī)藥大學學報，2009，29(7):78-79.

［4］達小萍.肝硬化失代償期老年患者的營養(yǎng)管理.現(xiàn)代臨床與護理，2009，8(4):33-34.

［5］丁惠國.肝硬化患者營養(yǎng)不良、能量代謝異常與營養(yǎng)支持。中國臨床營養(yǎng)雜志，2002，10(4):282-283.

［6］劉小林.肝硬化并發(fā)上消化道出血的誘因分析及預見性護理.實用心肺腦血管病雜志，2009，17(1):53-54.