入院前已返納絞窄性斜疝2例

徐明宇

腹股溝斜疝并發(fā)疝內容物急性嵌頓或絞窄為外科臨床常見的疝并發(fā)癥，臨床原則上需要緊急手術探查治療。以防止疝內窄物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻;絞窄性疝的內容物已壞死，更需手術。其術式與疝修補術有明顯差異。近期我科連續(xù)發(fā)現2例要求入院行疝修補術者，在入院前2～3 d均有急性嵌頓后自行返納的病史。在術前準備中發(fā)現絞窄疝表現而改行腸切除吻合術及腸造口術，引起我們警惕，現報告如下。

1 臨床資料與方法

例1，男26歲，因“發(fā)現左腹股溝可復性腫物11年”為主訴，入院于2009年10月25日，既往有多次疝嵌頓史，均為自行返納，3 d前再次嵌頓約6 h后自行返納，上午曾排果醬樣便2次，量不多，無腹痛，無嘔吐及腹脹，無發(fā)熱。入院時體檢無明顯陽性體征，依疝修補術行術前準備，次日訴腹痛，體檢發(fā)現腹稍脹，全腹輕度壓痛及反跳痛，肌緊張不明顯，腸鳴音弱。輔助檢查示:WBC11.0×109/L。B超示:少量腹水，腹透見腸管有多個液平、擴張。擬:急性彌漫性腹膜炎:絞窄性腸梗阻。行剖腹探查術，術中見腹膜腔內暗褐色腹水約150 ml，降結腸對系膜緣一面積約4×3 cm腸壁壞疽樣改變，色澤灰暗，無蠕動波，未見穿孔;近腸管充血擴張，乙狀結腸，回腸見10余處節(jié)段性致密粘連，左內環(huán)口位于腹壁下動脈外側，可容二橫指，擬:左斜疝嵌頓后降結腸壁缺血壞死，并彌漫性腹膜炎，乃行內環(huán)口縫閉，及結腸造口術。術后9 d出院。

例2，男78歲，因“發(fā)現右腹股溝可復性腫物3年”為主訴于2009年11月2日入院，2 d前曾出現腫物不能返納伴疼痛，約10 h后自行返納而腹痛緩解，今入院要求行疝修補術，無腹痛、腹脹、嘔吐及大便異常。入院體檢:腹平坦，右下腹輕度壓痛，無明顯的反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，腸鳴音如常，陰囊右側稍松馳，外環(huán)口可容二指尖，腫物已返納。入院后輔助檢查示:WBC9.8×109/L，B超示:少量腹水。腹透示:腸瘀張。予常規(guī)準備，次日訴腹痛加劇，再次查體見全腹壓痛，輕度反跳痛及肌緊張，未捫及包塊，腸鳴音弱。擬:急性彌漫性腹膜炎，嵌頓疝返納后，腸壞死可能。乃急行剖腹探查術，術見腹腔內淡紅色滲液約200 ml，距回盲部30 cm處回腸約8 cm呈紫黑色，無光澤和彈性，刺激無蠕動。溫鹽水熱敷亦未改善，判定腸壞死，內環(huán)口位于腸壁下動脈外側，約可窄二指尖。乃行回腸部分切除吻合術及內環(huán)口縫閉術。術后7 d康復出院。

2 討論

腹股溝疝的嵌頓或絞窄在臨床上頗為常見，病史明確，癥狀明顯，體征典型或處于嵌頓狀態(tài)者診斷較易。但于一些嵌頓后自行返納者，尤其是年齡大，癥狀較輕或不明顯，體征不典型者，常因疏忽而漏診或誤診。故我科對此類患者在診治上作一些調整:①對年齡大、體質差、反應能力低下者，特別是近期有嵌頓史者，更應注意病史的采集;②體格檢查要多次，反復體檢，做到認真、細致，不忽略每一個細節(jié)。輔助檢查若發(fā)現異常，應認真分析，結合臨床，查找原因，明確診斷，不急于行修補術;③對近期有嵌頓史者，應予充分的臨床觀察時間，約2～3 d為妥。否則可能導致漏診、誤診、術式不當或疝修補失敗;④若發(fā)現疑似病例，應做好必要的術前準備，如有脫水和電解質紊亂，應迅速補液或輸血。觀察期間若出現腹膜炎或腸梗阻表現，診斷明確，則需緊急手術探查治療;⑤常見疝修補術中若發(fā)現疝內窄物或疝水異常，也應進一步探查返納的腸管，以策安全。