淺談中西醫(yī)結(jié)合治療癌性疼痛

董敏，灑榮桂

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029)

1 癌痛的認(rèn)識

1.1 西醫(yī)認(rèn)識

1.1.1 癌痛概論

癌性疼痛主要是指腫瘤細(xì)胞浸潤、轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散或壓迫有關(guān)組織引起的疼痛，是癌癥病人常見癥狀，多見于癌癥晚期，是影響患者生存質(zhì)量的重要因素。癌痛的發(fā)生除精神和心理因素外，目前認(rèn)為癌腫對周圍組織直接或間接損傷所釋放的化學(xué)物質(zhì)激活人體內(nèi)傷害受體，通過其感受器，經(jīng)A和C神經(jīng)纖維傳入第一級中樞引起疼痛［1］。

1.1.2 癌痛的分類

目前國際上通常將癌癥病人的疼痛分為4類:①直接由癌癥侵犯引起的疼痛，②與癌癥有關(guān)，但不是直接引起的疼痛，③與癌癥治療有關(guān)的疼痛，如癌癥診治過程中采血、穿刺、造影等檢查引起的疼痛，手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥引起的疼痛，化療引起黏膜炎、神經(jīng)炎，放療引起的皮下組織纖維化、放射性皮炎等，幾乎所有的抗腫瘤治療都有可能引起疼痛，④與癌癥無關(guān)的疼痛，如病人原來就有的痛風(fēng)、關(guān)節(jié)炎疼痛等。

1.1.3 癌痛的治療

西醫(yī)對于癌痛的治療在抗腫瘤治療基礎(chǔ)上加止痛治療、放療止痛、藥物三階梯止痛法、生物治療、神經(jīng)阻滯治療等。其中三階梯止痛法因藥源充足，副作用小，易被病人及家屬接受，是目前國際公認(rèn)的最佳癌痛治療方法。所謂三階梯止痛法就是在對疼痛的性質(zhì)和原因做出正確的評估后，根據(jù)病人的疼痛程度和原因適當(dāng)選擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛劑，即對于輕度疼痛的病人應(yīng)選用非阿片類藥物如阿司匹林等;中度疼痛應(yīng)選用弱阿片類藥物如可待因、布桂嗪等;重度疼痛應(yīng)選用強(qiáng)阿片類藥物如嗎啡等。非阿片類藥物可增強(qiáng)阿片類藥物的效果，根據(jù)疼痛性質(zhì)不同階段均可加以輔助用藥，但此類藥物不能隨便增加劑量。長期大量服用此類藥物發(fā)生消化道潰瘍、血小板功能障礙、腎毒性等不良反應(yīng)的危險性明顯增加［2］。

1.2 中醫(yī)認(rèn)識

1.2.1 中醫(yī)概論

癌性疼痛在古代醫(yī)籍中早有精辟的論述，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘急不便，內(nèi)痛引肩項(xiàng)”的描述，極似晚期肺癌的癌痛癥候。又如《肘后備急方》“治座暴癥，腹中有物如石，痛如刺，晝夜啼呼，不治之百日死”，說明癌痛難忍以致病人“晝夜啼呼”，對病人的生存質(zhì)量影響較大?！吨T病源候論》不僅分門別類地論述多種癌痛的臨床表現(xiàn)，還探討了其病因病機(jī)，認(rèn)為“積者陰氣，五臟所生，其痛不離其部，故上下有所窮已。聚者陽氣，六腑所成，故無根木，上下無所留止其痛有常處。此皆由寒氣搏于臟腑，與陰陽氣相擊上下，故心腹痛也。”癌痛的病因可概括為六淫邪毒、七情內(nèi)傷，飲食失調(diào)、正氣虧虛。癌毒內(nèi)郁、痰瘀互結(jié)。經(jīng)絡(luò)壅塞則是癌痛的基本病機(jī)，癌毒內(nèi)郁是病機(jī)之關(guān)鍵;痰瘀是主要病理因素，二者因果為患;正氣虧虛是癌痛發(fā)生的重要內(nèi)在因素。癌痛的病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)，多是因虛而得病，因?qū)嵍峦矗且环N全身屬虛，局部屬實(shí)的病癥［3］。

1.2.2 中醫(yī)辨證論治

癌痛的病機(jī)雖然復(fù)雜，但大致可分為兩種情況:一為“不通則痛”脈絡(luò)閉阻，瘀塞不通，而致疼痛，常由氣滯、血瘀、痰濕、熱毒等引起;二為“不榮則痛”氣血陰陽俱虛，功能失調(diào)，以致臟腑經(jīng)脈失榮，而發(fā)生疼痛。又因癌癥患者正虛邪實(shí)，虛中夾實(shí)，故其疼痛在臨床上又常虛實(shí)相間出現(xiàn)［4］。因此，臨床上辨治癌痛應(yīng)從實(shí)證、虛證、虛實(shí)夾雜證三方面考慮。

1.2.2.1 實(shí)證氣滯

特點(diǎn)是脹痛、串痛、痛無定處，脈多見弦象。治宜行氣導(dǎo)滯止痛，常用方劑柴胡疏肝散，常用藥物:柴胡、白芍、枳殼、香附、木香、青皮、陳皮、川芎、川楝子、沉香、郁金。有瘀血征象者，可酌加延胡索、丹參、莪術(shù)、五靈脂等。

1.2.2.2 實(shí)證血瘀

特點(diǎn)是刺痛、拒按、痛處固定。舌暗或有瘀點(diǎn)瘀斑。治宜活血通絡(luò)止痛，常用方劑失笑散、桃紅四物湯、膈下逐瘀湯、血府逐瘀湯、丹參飲等，常用藥物:桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、川芎、生蒲黃、五靈脂、延胡索、丹參、乳香、沒藥、三七、三棱、莪術(shù)等。或酌加選用蟲類通絡(luò)之品，如全蝎、蜈蚣、地龍、?蟲、水蛭等。

1.2.2.3 實(shí)證痰濕

特征是痛而重著，常見胸脘痞滿，腹脹身困，頭暈嗜睡，舌苔膩。治宜化痰滲濕止痛，常用方劑導(dǎo)痰湯、平胃散等，常用藥物:陳皮、茯苓、半夏、膽南星(或生南星)、枳實(shí)、蒼術(shù)、厚樸等藥。

1.2.2.4 實(shí)證熱毒

特點(diǎn)是銳痛，痛處不移，多伴有發(fā)熱、口渴、出血等。治宜清熱解毒止痛，常用方劑五味消毒飲，常用藥物:金銀花、蒲公英、連翹、紫花地丁、野菊花、大青葉、半枝蓮、冬葵子、蚤休、山豆根、黃芩、黃連、黃柏、龍葵、白花蛇舌草等。有出血者可酌加三七、仙鶴草、地榆等。

1.2.2.5 虛證

癌痛病人在疾病的某一階段則表現(xiàn)為虛象，而出現(xiàn)氣、血、陰、陽的不足;亦有病人表現(xiàn)為虛多實(shí)少。此時均可以補(bǔ)益為主來治療疼痛。一般氣虛常用:黃芪、黨參(或人參、西洋參)、白術(shù)、茯苓、山藥、炙甘草;血虛常用:當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃、阿膠;陰虛常用:沙參、麥門冬、天門冬、枸杞子、女貞子、制首烏;陽虛常用:淫羊藿、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、冬蟲夏草。除單純氣血陰陽的虛損外，尚常見氣血雙虧及氣陰兩虛，氣血雙虧多以十全大補(bǔ)湯加減，常用人參、黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、熟地黃、白芍、阿膠、黃精、雞血藤。氣陰兩虛多以生脈飲加味，常用太子參、黃芪、黃精、白術(shù)、天門冬、麥門冬、五味子、天花粉、枸杞子、生地黃、玄參等。

1.2.2.6 虛實(shí)夾雜證

癌痛有虛實(shí)夾雜者，有的表現(xiàn)為實(shí)多虛少，有的則表現(xiàn)為虛多實(shí)少，臨證可酌情加減化裁，實(shí)多虛少者，可祛邪為主，佐以補(bǔ)虛;虛多實(shí)少者，可酌加軟堅(jiān)散結(jié)、抗癌抑瘤之品，如白花蛇舌草、半枝蓮、龍葵、貓爪草、八月札、魚腥草、山慈菇、蚤休、干蟾皮、莪術(shù)等［5］。

2 癌痛的中醫(yī)特色治療

除了中藥內(nèi)服湯劑外，中醫(yī)還有其特色性的外治療法:如中藥貼敷、針刺療法及綜合療法。

2.1 中藥貼敷

中藥貼敷是中醫(yī)外治法的一種，臨床多用芳香走竄、氣味濃烈的藥物及穿透性強(qiáng)的礦物類藥物配以介質(zhì)(或加用透皮劑)而成。介質(zhì)可用水、醋、酒、膽汁、油脂、蜂蜜、凡士林、甘油等。透皮劑有氮酮、丙二醇、尿素、二甲基亞砜等，其中氮酮應(yīng)用較多。常用藥物有川烏、草烏、細(xì)辛、冰片、白芷、血竭、乳香、沒藥、延胡索、生天南星、桃仁、紅花、阿魏、馬錢子、雄黃、明礬、青黛、麝香、蟾酥、穿山甲、斑蝥、蜈蚣等。中藥貼敷治療癌痛也取得了較理想的效果，如韓子敏用生梔子30g，川烏藥、五靈脂、水蛭、?蟲、壁虎、黃藥子、馬錢子各15g，蜈蚣、樟腦、冰片各8g，研末，陳醋調(diào)成糊狀備用，將藥糊涂于疼痛中心區(qū)，略大于疼痛的范圍，根據(jù)不同的病因配穴，得到較好的止痛效果，尤其對胸痛、脅痛效果較好，且止痛作用較持久，總有效率81.8%，輕度疼痛有效率100%，中度81.8%，重度66%［6］。

2.2 針刺療法

近年來針灸在控制腫瘤疼痛臨床方面的研究取得了較大的進(jìn)展，針灸止痛作用迅速，療效可靠，無依賴性、成癮性及戒斷性。中醫(yī)理論認(rèn)為:“通經(jīng)絡(luò)，調(diào)氣血”是解除疼痛包括癌痛在內(nèi)的關(guān)鍵所在。針灸取穴注重經(jīng)絡(luò)辨證，臨床隨證取穴、配穴。徐氏［7］等應(yīng)用針刺足三里治療癌性腹痛92例，總有效率為88.04%，輕度疼痛有效率為100%，中度為97.6%，重度為72.33%。左氏［8］以孔最穴為主，實(shí)瀉尺澤，虛補(bǔ)太淵，加刺阿是穴，迎隨補(bǔ)瀉補(bǔ)法，強(qiáng)刺激，可使肺癌胸痛及上肢痛即止。針刺既有良好的止痛作用，又有抑制瘤體生長、緩解放化療毒副作用及提高機(jī)體免疫功能的作用。夏氏［9］以電熱針局部圍刺為主，輔以毫針辨證整體治療100例皮膚癌患者，完全緩解26例，改善10例，無變化5例，加重3例，總有效率92%。郁氏［10］對癥配穴，針刺曲池、合谷、足三里、三陰交、內(nèi)關(guān)、脾俞、肝俞、血海、絕骨、大椎，使放化療引起的頭痛、頭暈、心悸、失眠等癥狀明顯改善。提高腫瘤患者的免疫機(jī)能，取穴以足三里、三陰交、合谷、曲池、關(guān)元、氣海及背俞穴為主。

2.3 綜合療法

新近出現(xiàn)了一批綜合療法，能較好地彌補(bǔ)單一治療的缺陷，如心理治療(心理護(hù)理、家庭關(guān)懷、行為和音樂療法等)，解除疼痛對患者造成的強(qiáng)大心理壓力;核素治療;小劑量激素治療;化學(xué)性腦垂體切除術(shù)等。

3 存在的問題及展望

中藥止痛療效確切，但一般作用緩慢，個體差異大，可重復(fù)性差。而單純應(yīng)用針刺對于晚期癌痛有鎮(zhèn)痛不全的缺點(diǎn)，而且須強(qiáng)刺激，即止痛效果好，長時止痛效果不佳，須反復(fù)針刺，這些都會給患者帶來治療上的痛苦。然而中藥止痛一般無明顯毒副作用，針刺具有止痛迅速、操作簡便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、副作用少等特點(diǎn)，無需特殊的設(shè)備和場所，可反復(fù)多次選擇，明顯減輕患者死亡前一段時間的疼痛之苦，提高生活質(zhì)量。所以針?biāo)幒嫌玫寞熜黠@好于單純針刺或單純藥物治療。目前，對于癌痛的治療尚未圓滿解決，癌痛本身是多種因素作用的結(jié)果，病因復(fù)雜，只有將內(nèi)治與外治相結(jié)合，中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合，心理治療與藥物治療相結(jié)合，才可能在臨床實(shí)踐中取得滿意的療效。

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