肝硬化腹水的病因分析與臨床治療體會(huì)

程曉宏

肝硬化是一種常見(jiàn)的慢性、進(jìn)行性、彌慢性肝病,由一種或幾種病因長(zhǎng)期或反復(fù)發(fā)作用引起。病理組織學(xué)上有廣泛肝細(xì)胞變性壞死,肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生及纖維化,導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成,肝逐漸變形,變硬而發(fā)展為肝硬化。腹水一般是在肝硬化晚期才出現(xiàn)的,隨后會(huì)出現(xiàn)肝功能衰竭的其他嚴(yán)重情況。腹水只有在原有的肝病明顯好轉(zhuǎn)后,腹水的治愈才能鞏固[1]?，F(xiàn)對(duì)我院 2008年 6月至 2009年 12月期間收治的 60例肝硬化腹水患者進(jìn)行臨床治療,現(xiàn)體會(huì)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收治肝硬化患者 60例。其中男 35例,女25例。年齡 30～55歲,平均 47歲。其中肝炎后肝硬化 54例,酒精性肝硬化 6例。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂標(biāo)準(zhǔn),排除合并有急、慢性心功能衰竭患者。

1.2 方法 限制水、鈉的攝入,每日進(jìn)水量約 1000ml左右,如有稀釋性低鈉血癥,應(yīng)限制在 300～500 ml/d。鈉應(yīng)限制在氯化鈉 0.6～1.2 g/d,每克鈉約潴留 200ml水,故限制鈉的攝入比水更為重要。經(jīng)低鈉飲食和限制入水量 4天后,體重減輕小于1kg者應(yīng)給予利尿劑治療。使用利尿劑,劑量不宜過(guò)大,利尿速度不宜過(guò)猛,以免誘發(fā)肝性昏迷及肝腎綜合征等嚴(yán)重副作用。利尿劑治療效果不佳時(shí),可用中藥或口服甘露醇,通過(guò)胃腸道排出水分,一般無(wú)嚴(yán)重反應(yīng)。適用于并發(fā)上消化道出血、稀釋性低鈉血癥和功能性腎衰的患者。腹水量調(diào)整劑量;調(diào)整腸道菌群用培菲康、乳果糖等;補(bǔ)充消化酶用胰酶腸溶膠囊,支持治療用白蛋白,同時(shí)補(bǔ)鉀,注意電解質(zhì)平衡。

2 療效標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)癥狀總積分變化評(píng)定療效。顯效:癥狀總積分下降百分率 75%;有效:癥狀總積分下降百分率50%,但低于75%;無(wú)效:癥狀總積分下降百分率 25%。

2.2 結(jié)果 治療后癥狀變化及療效:顯效 36例,有效 21例,無(wú)效 3例。

3 討論

腹水是肝硬化失代償最突出的表現(xiàn)。腹水的形成除門脈高壓外,還有以下幾個(gè)因素。①低蛋白血癥。肝臟合成白蛋白的功能減退,蛋白質(zhì)攝取不足,腸道淤血致消化吸收障礙,當(dāng)血漿白蛋白低于 25～30 g/L時(shí),血漿膠體滲透壓明顯降低,常有腹水及肢體水腫。②肝淋巴液失衡。當(dāng)肝靜脈流出道受阻時(shí),血漿自肝竇壁滲透至竇旁間隙,致肝淋巴液生成增多,大量淋巴液超過(guò)胸導(dǎo)管回流輸送的能力,淋巴液自肝包膜表面及肝門淋巴管溢出至腹腔,這種腹水的蛋白含量高,產(chǎn)生速度快,且不易吸收[2]。③內(nèi)分泌因素?？估蚣に卦龆?使水的重吸收增加。第三因子排鈉激素活力降低,尿鈉排出減少,腹水加重。繼發(fā)性醛固酮增多,增加水鈉的重吸收。前列腺素、心鈉素活性降低,而致腎血流量、排鈉和排尿量減少。④腎臟因素。肝硬化時(shí)腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變明顯,有效血容量減少,加之腹部壓力增加,腎血管收縮使腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率降低,水鈉潴留,少尿或無(wú)尿。嚴(yán)重者可形成功能性腎衰。血漿白蛋白含量減低致血漿膠體滲透壓降低、淋巴液回流障礙、內(nèi)分泌功能紊亂及腎功能衰竭等諸多因素,導(dǎo)致水鈉過(guò)量潴留,是腹水形成的直接原因。腹水出現(xiàn)以前常有腸脹氣,大量腹水時(shí)腹部膨隆、腹壁繃緊發(fā)亮,致患者行動(dòng)不便,腹壓升高可壓迫腹內(nèi)臟器,可引起臍疝,亦可使膈肌抬高而致呼吸困難和心悸,部分患者可出現(xiàn)胸水,以右側(cè)較為常見(jiàn),多為腹水通過(guò)橫膈淋巴管進(jìn)入胸腔所致,稱為肝性胸水[3]。中等量以上腹水出現(xiàn)移動(dòng)性濁音,少量腹水時(shí)移動(dòng)性濁音不明顯,可借助超聲檢出。

腹水治療的目的在于控制腹水進(jìn)行性加重,以減輕高度腹水引起患者的不適感;預(yù)防可能發(fā)生的并發(fā)癥。由于利尿藥物發(fā)生作用時(shí),首先被排出的是血漿中的水和電解質(zhì),然后通過(guò)腹膜將腹水重新吸收來(lái)補(bǔ)充血漿喪失的部分,但每日腹膜吸收腹水的量最多為 900ml,因此不能過(guò)度熱衷于消退腹水,否則容易造成血容量不足,灌注腎臟的血流不夠,導(dǎo)致腎功能損害。宜采取緩和漸進(jìn)的步驟。在腹水和周圍水腫同時(shí)存在的情況下,治療腹水時(shí)每日體重減輕不超過(guò)1kg;僅有腹水而無(wú)浮腫者每日不超過(guò) 0.此能g。

因此在肝硬化時(shí)常強(qiáng)調(diào)高熱量、高蛋白質(zhì)飲食的重要性。每日熱量維持在 2000卡左右,蛋白質(zhì)為 60～70 g,可維持機(jī)體的氮質(zhì)平衡,這與正常人需要的熱量及蛋白質(zhì)是很相近的。有腹瀉癥狀時(shí),脂肪的攝取量應(yīng)加以限制。限制食鹽(氯化鈉)的攝入是最重要的基礎(chǔ)治療。鈉的攝取唯一來(lái)源于飲食,排出主要經(jīng)過(guò)腎臟。在出現(xiàn)腹水后,鈉由尿及糞失去的量很少。因而對(duì)腹水的治療,首先必須嚴(yán)格控制飲食內(nèi)的食鹽。開(kāi)始用利尿劑后仍需繼續(xù)低的飲食。利尿劑可單獨(dú)使用或聯(lián)合使用。高醛固酮血癥在維持水鹽潴留、腹水形成中起重要作用,因此應(yīng)用這種藥物最為適宜,比較符合生理。

[1] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2008:1.

[2] 謝渭芬.肝硬化腹水的診斷及鑒別診斷.中華肝臟病雜志,2003,11(3):181.

[3] 黃玉蘭.實(shí)用臨床傳染病學(xué).人民軍醫(yī)出版社,1990:603-604.