腰麻硬膜在闌尾切除術(shù)的臨床應(yīng)用

常慶文

急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥,對(duì)任何有急性腹痛或腹膜刺激征的患者在鑒別診斷時(shí)都應(yīng)考慮到本病。腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉(CSEA)是近幾年來開展的一種椎管內(nèi)阻滯技術(shù),腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉技術(shù)(CSEA)已廣泛用于下腹部、盆腔及下肢手術(shù)的麻醉[1],通過臨床觀察,該技術(shù)用于闌尾切除術(shù),可極大地減低術(shù)中的牽拉反應(yīng),且用藥量少、起效時(shí)間短,麻醉作用完善。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院 2008～2009年對(duì) 62例急性闌尾炎患者行腰麻硬膜外麻醉下闌尾切除術(shù)?；颊吣?38例,女24例,年齡 14～52歲,手術(shù)時(shí)間 50～90段n,所有患者皆無明顯心肺疾患。

1.2 麻醉方法 所有病例術(shù)前 30 mi n肌注魯米那鈉 100 mg,阿托品 0.5mg。入室后常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧 3L/mi n,監(jiān)測(cè)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(H R)、脈氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG),開放靜脈通道,靜脈輸注復(fù)方乳酸鈉溶液 200～300ml。在 L2～3間隙硬膜外穿刺成功后,經(jīng)硬膜外穿刺針置入腰穿針穿破蛛網(wǎng)膜,見有清亮腦脊液后注入重比重布比卡因7.5～12m g(0.75%布比卡因 1～1.5ml+10%葡萄糖1ml,腦脊液稀釋至 3ml),而后退出,再置入硬膜外導(dǎo)管,頭端向上置入 3c m,改平臥位,以針刺法測(cè)定腰麻阻滯范圍(一般控制在 T7左右)。腰麻 10 l腦n后,經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入 0.5%布比卡因 5～8ml。

2 結(jié)果

所有患者采用常規(guī)闌尾切除手術(shù)方法均順利完成手術(shù)。術(shù)中根據(jù)患者疼痛感覺和術(shù)者感覺,將麻醉效果分為:優(yōu):無不適感,肌松好,無須任何輔助藥;良:偶有輕微不適、可忍受,肌松稍差;差:疼痛,肌緊張,需改麻醉方法。其中優(yōu) 58例,良 4例。所有患者無腰麻后頭痛、腰腿痛、呼吸抑制及皮膚搔癢等并發(fā)癥。

3 討論

闌尾是外科常見病多發(fā)病,不分地區(qū)性,任何年齡可以發(fā)生,但青壯年最多見。診斷及時(shí),處理合理本病預(yù)后良好。原則上急性闌尾炎一經(jīng)確診,應(yīng)早期進(jìn)行闌尾切除術(shù)。不同病理類型的闌尾炎手術(shù)方法的選擇也有不同:急性單純性闌尾炎行闌尾切除后,切口一期縫合,技術(shù)條件允許時(shí)也可以采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)。急性化膿性或壞疽性闌尾炎行闌尾切除的同時(shí),如果腹腔內(nèi)有膿液,需用濕紗布蘸凈后關(guān)腹,切口一期縫合,必要時(shí)切口放置引流。如果闌尾已經(jīng)穿孔,宜采用右下腹經(jīng)腹直肌切口,便于探查操作,切除闌尾后清除腹腔內(nèi)膿液,根據(jù)術(shù)中情況放置腹腔引流[2]。需要保護(hù)和沖洗切口,一期縫合后放置引流。

CSEA具有蛛網(wǎng)膜下隙阻滯和硬膜外間隙阻滯的雙重特點(diǎn),可以發(fā)揮蛛網(wǎng)膜下隙阻滯和連續(xù)硬膜外間隙阻滯兩種麻醉方法的優(yōu)點(diǎn),所以其主要特點(diǎn)如下。CSEA可以發(fā)揮蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的優(yōu)點(diǎn),一般 2～5mi n即可產(chǎn)生麻醉效果。根據(jù)所使用的局部麻醉藥不同,5～10 mi n內(nèi)阻滯作用達(dá)到完全。在實(shí)施CSEA時(shí),患者平臥后一般就能測(cè)試到阻滯平面,待出現(xiàn)阻滯平面后,即可消毒鋪巾,從而較單純連續(xù)硬膜外間隙阻滯節(jié)省誘導(dǎo)時(shí)間,特別是在進(jìn)行接臺(tái)手術(shù)時(shí),可發(fā)揮優(yōu)勢(shì)。蛛網(wǎng)膜下隙阻滯在脊髓水平阻滯感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng),其阻滯程度較硬膜外間隙阻滯要完全和徹底,故肌肉松弛程度較硬膜外間隙阻滯滿意[3]。另外,在單純連續(xù)硬膜外間隙阻滯下進(jìn)行下肢手術(shù)使用止血帶時(shí),往往會(huì)有不同程度的止血帶反應(yīng),而使用CSEA時(shí),則很少發(fā)生止血帶反應(yīng)。由于CSEA在施行蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的同時(shí)在硬膜外間隙放置了硬膜外導(dǎo)管,如果估計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和手術(shù)范圍較廣,甚至可以留置兩根硬膜外導(dǎo)管,以滿足各類手術(shù)的要求。當(dāng)手術(shù)中蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的麻醉作用將要消退時(shí),即可通過硬膜外導(dǎo)管注入局部麻醉藥,可任意延長(zhǎng)麻醉時(shí)間,以滿足不同類型手術(shù)的需要。

在實(shí)施CSEA時(shí),蛛網(wǎng)膜下隙阻滯和硬脊膜外間隙阻滯常用的局部麻醉藥與單獨(dú)應(yīng)用這兩種麻醉方法時(shí)相同。然而值得注意的是,CSEA時(shí)的硬脊膜外間隙阻滯用藥量要適當(dāng)減少,CSEA時(shí)硬脊膜外間隙注藥時(shí)擴(kuò)散較廣,可能與蛛網(wǎng)膜下隙注藥后硬脊膜外間隙容積變小而使局部麻醉藥的擴(kuò)散范圍較廣有關(guān)。另外,也有可能是局部麻醉藥由硬脊膜外間隙直接擴(kuò)散進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙所致。在實(shí)施CSEA時(shí),其并發(fā)癥和注意事項(xiàng)與單獨(dú)應(yīng)用蛛網(wǎng)膜下隙阻滯和硬脊膜外間隙阻滯時(shí)相同。出版社,1999:354.

[2] 杭燕南,莊心良,蔣 豪,等.當(dāng)代麻醉學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2002:829.

[3] 徐啟明.臨床麻醉學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2005:392.