肝外傷的診治體會

鐘長勝 江玉琴

肝外傷最常見的原因是意外碰撞受傷,常常合并右側(cè)肋骨骨折,如高速汽車方向盤碰撞、高處墜落、直接打擊等。其次為刀刺傷,戰(zhàn)爭年代的槍彈傷等。根據(jù)受傷的原因不同,肝外傷分為穿通傷、鈍性傷,根據(jù)包膜的完整性分為撕裂傷、包膜下血腫或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫。肝臟因其體積大、重量大、質(zhì)地脆弱,又因其血運豐富、結(jié)構(gòu)和功能復雜,故一旦造成外傷,傷情往往較重。在臨床上如診治不及時,病死率和并發(fā)癥發(fā)生率都較高[1]。選擇我院自 2008～2009年期間共收治肝破裂患者 56例?，F(xiàn)分析介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例中,男 40例,女 16例。年齡最大的 55歲,最小的 5歲,平均年齡 31.5歲。鈍性損傷 42例,銳性損傷 14例。合并其他腹部臟器損傷的 14例。Mo 段 e肝實質(zhì)損傷程度分類法 I度 30例,Ⅱ度 12例,Ⅲ度 6例,Ⅳ度 4例,另外 4例為包膜下血腫。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療輸血、輸液維持血流動力學穩(wěn)定,保持血紅蛋白不低于 100 g/L、血細胞壓積不低于 30%;監(jiān)測和觀察患者的生命體征、腹部體征,及時發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血、再出血及血腫壓迫、膽道出血、膽漏、肝膿腫等并發(fā)癥[2];防治局部和全身的感染。

1.2.2 手術治療 剖腹后應按規(guī)定進行仔細探查,根據(jù)肝臟損傷具體情況,采取縫合、結(jié)扎、止血以及手術切除等辦法。剖腹后若發(fā)現(xiàn)表淺性肝裂傷、滲血,但無活動性大出血時;可用帶線肝針或大彎圓針以 7～10號絲線,作褥式或間斷縫合肝臟裂口;針距裂口邊緣 1～1.5cm。對肝創(chuàng)面內(nèi)血管、膽管斷端直接結(jié)扎,是最有效的止血法;如果分離血管有困難,可于創(chuàng)面出血處用絲線作“8”字縫合、結(jié)扎止血。前者是在清創(chuàng)時,將失去活力、脫落和損毀的肝組織碎塊、部分肝葉、肝段切除后,直接在創(chuàng)面止血;對個別嚴重肝破裂傷或貫通傷,患者生命體征尚平穩(wěn),可考慮作相應的肝葉、半肝或三葉切除術。無論采用何種肝臟手術方法,術后必須在肝創(chuàng)面周圍,放置引流物,吸盡積血,以利于創(chuàng)面愈合。如果膽總管或左右主肝管在肝門處同時受損傷,可放置膽道引流“T”形引流管或膽囊造瘺術。

2 結(jié)果

本組 52例痊愈出院(包括 4例保守治療),術后無并發(fā)癥。2例術后出現(xiàn)膽瘺,經(jīng)保守治療后,治愈出院。1例合并多器官衰竭死亡,1例合并繼發(fā)出血死亡。

3 討論

肝臟是腹腔內(nèi)最大的實質(zhì)性臟器,血運豐富、組織脆弱,盡管肝臟在胸廓深面,一般的碰撞不容易造成肝臟的損傷,但是槍擊、暴力和交通事故仍使肝外傷有較高的發(fā)生率。肝外傷主要臨床特征為腹腔內(nèi)大出血以致出血性體克、腹膜刺激征。癥狀有腹部劇烈疼痛、肌緊張、壓痛明顯、腹脹以及移動性濁音;患者面色蒼白、脈速、惡心嘔吐等。肝包膜下血腫或肝實質(zhì)內(nèi)血腫主要表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、肝臟腫大、上腹部出現(xiàn)包塊或進行性貧血等。肝表淺裂傷出血和膽汁外溢:輕者一般僅出現(xiàn)右上腹疼痛,疼痛范圍逐日縮小;重者可引起腹膜炎及其相應的癥狀、體征。中央型肝挫傷或貫通傷:由于肝組織廣泛破裂、較大膽管及血管裂傷、出血、膽汁外滲等;患者可迅速出現(xiàn)低血壓、休克等[3]。肝門大血管、下腔靜脈破裂:由于大出血,迅速出現(xiàn)休克、昏迷等:如不及時采取有效搶救措施,可迅速致死。

肝外傷的早期診斷一般并不困難,根據(jù)損傷的部位,傷后脈搏增快,血壓下降,以及不同程度的腹膜刺激癥等,均有助于肝外傷的診斷。診斷性腹腔穿刺或灌洗是診斷肝外傷的重要措拖,陽性率可達 90%～100%。腹穿陰性而腹部體征明顯時仍應考慮剖腹探查。肝外傷原則上應采取緊急手術治療。但少數(shù)癥狀不明顯的小的包膜下血腫,或無大量出血表現(xiàn)者,采取臥床休息、止痛、應用抗生素、止血劑和控制飲食等,可獲得治愈。肝臟嚴重破裂大出血時,多伴有休克;必須及時發(fā)現(xiàn),立即采取輸血、輸液等抗休克措施。對輕度肝實質(zhì)損傷、血壓下降等,經(jīng)處理后血流動力學尚平穩(wěn)、無腹腔臟器合并傷、B超等檢查肝裂傷深度 ＜3cm者;給以臥床休息、止血、止痛以及抗感染等保守處理即可。在早期診斷、處理的同時,必須嚴密觀察患者的情況變化,及時處理;同時做好術前準備,掌握好手術指征,及時手術處理。一旦確定為肝破裂大出血者;經(jīng)抗休克等治療后,病情仍不穩(wěn)定者;可疑合并其他腹內(nèi)臟器損傷者;創(chuàng)傷后腹內(nèi)活動、進行性出血者;以上具有其中之一條者,都應立即手術探查。

[1] 吳在德,吳肇漢.外科學.人民衛(wèi)生出版社,2008:405-407.

[2] 張躍,華積德.成人鈍性肝損傷的非手術治療現(xiàn)狀.中華創(chuàng)傷雜志,2000,16(2):83.

[3] 黃志強.肝臟外科.北京:人民衛(wèi)生出版社,1981:1162-1201.