老年人不典型急性心肌梗死的臨床特征分析及治療體會(huì)

嚴(yán)俊儒，吳劍弟，李素頎，徐 寧

（廣東省佛山市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東佛山 528000）

老年人不典型急性心肌梗死的臨床特征分析及治療體會(huì)

嚴(yán)俊儒，吳劍弟，李素頎，徐 寧

（廣東省佛山市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東佛山 528000）

目的：分析老年人不典型急性心肌梗死的臨床特征及治療體會(huì)。方法：選取2005年6月～2009年6月本院收治的確診為老年人不典型急性心肌梗死病例78例，回顧性研究其臨床資料，分析老年人不典型急性心肌梗的誤診情況、臨床特點(diǎn)、治療方式及搶救成功率。結(jié)果：本組患者初次就診時(shí)誤診26例（33.3%），疑診者24例（30.8%），就診時(shí)確診者 28 例（35.9%），平均住院時(shí)間為 2～3（2.3±0.7）周，70 例（89.7%）患者順利出院，急診室死亡 6 例（7.7%），后期死亡2例（2.6%）。結(jié)論：老年人不典型急性心肌梗死首發(fā)癥狀變異明顯，提高警惕才能防止診斷鑒別的局限性、片面性，提高診斷率，降低誤診發(fā)生的可能，為及時(shí)搶救創(chuàng)造條件。

不典型急性心肌梗死；老年人；臨床特征

急性心肌梗死（AMI）主要由動(dòng)脈血管閉塞引起血流中斷，導(dǎo)致心肌因持久性缺血，出現(xiàn)局部組織壞死的癥狀。其多發(fā)于老年人，且發(fā)病急、進(jìn)展快，具有并發(fā)癥多、死亡率高等特點(diǎn)[1]。心前區(qū)壓榨窒息樣疼痛或胸骨后持續(xù)劇烈疼痛為AMI的典型性特征，但部分患者整個(gè)病程均無(wú)上述特征性變化[2]。因此，對(duì)于老年患者，AMI臨床表現(xiàn)多樣，易誤診、漏診，給患者造成損失[3]。本文回顧性分析了本院78例不典型老年人心肌梗死患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年6月～2009年6月本院收治的老年人不典型急性心肌梗死患者78例，其中，男性48例，女性30例，平均年齡（68.3±7.5）歲（55～83 歲），合并基礎(chǔ)病情況：合并高血壓18例，合并糖尿病12例，合并高血脂8例。臨床表現(xiàn)：惡心、上腹痛、嘔吐 30例（38.5%）；心力衰竭 26例（33.3%）；低血壓、休克18例（23.1%）；心律失常16例（20.5%）；咽喉部堵塞感、牙痛16例（20.5%）；肩部、頸部持續(xù)酸痛12例（15.4%）；肢體活動(dòng)障礙6例（7.7%）。梗死病變發(fā)生部位：下壁患者24例，下壁、正后壁患者16例，下壁、前壁患者12例，前間壁患者10例，下壁、右心室患者10例，廣泛前壁患者6例。伴發(fā)心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)緩34例，頻發(fā)室性期前收縮24例，短陣室速12例，房室傳導(dǎo)阻滯10例，室顫6例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2005年中華心血管病學(xué)會(huì)的診治指南，確診指標(biāo)為心肌酶學(xué)動(dòng)態(tài)改變和特征性心電圖。

1.3 方法

對(duì)于確診為老年人不典型急性心肌梗死患者，入院后所有患者在發(fā)病后的6 h內(nèi)均接受溶栓治療，即：尿激酶 1 500 000～2500000U加至100ml的5%葡萄糖溶液中，靜脈滴注并于30min內(nèi)滴完；同時(shí)給予常規(guī)治療，如吸氧、止痛、鎮(zhèn)靜等。之后，給予硝酸酯類、阿司匹林、β-受體阻斷劑等常規(guī)藥物治療，于心肌梗死后30 d內(nèi)統(tǒng)計(jì)心血管事件聯(lián)合終點(diǎn)：心肌再梗死，不穩(wěn)定心絞痛，卒中及所有原因死亡。

2 結(jié)果

本組患者初次就診時(shí)誤診26例（33.3%），誤診患者主要指就診后8 h內(nèi)仍不能確診，或誤診為急性胃炎、急性膽管炎、腸炎等，經(jīng)入院收治病房后而確診；疑診者24例（30.8%），疑診是指以其他診斷入院，但懷疑并在記錄上標(biāo)注了心肌梗死可能；初次就診時(shí)確診者28例（35.9%）。所有患者平均住院時(shí)間為 2～3（2.3±0.7）周，70 例（89.7%）患者經(jīng)治療出院，急診室死亡患者6例 （7.7%），后期死亡患者2例（2.6%）。3討論

3.1 心肌梗死發(fā)病機(jī)制與癥狀、檢查之間的關(guān)系

心肌缺血主要是由于患者心臟血流灌注量不能滿足心肌對(duì)血流的充分需求，且持續(xù)心肌缺血區(qū)域易導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡，引發(fā)心肌組織損傷，或心肌梗死[4]。其主要癥狀有：胸痛、上臂痛、上腹痛和頸部、下頜疼痛及休息不適。當(dāng)前，檢測(cè)心肌梗死的主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如：肌鈣蛋白、肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）、肌球蛋白等，但肌鈣蛋白的敏感度最高，臨床應(yīng)用廣泛[5]。其次，心電圖也是急性心肌梗死的常用診斷方法，特別對(duì)ST段抬高型心肌梗死患者，特異性強(qiáng)，但存在個(gè)體差異及疾病病程等原因，在心電儀上的顯示也會(huì)不典型，即心電圖正常也未必能完全排除心肌梗死的可能性；臨床常見(jiàn)老年性不典型急性心肌梗死心電圖經(jīng)常無(wú)病理性電波，生化檢測(cè)也無(wú)心肌酶異常增高等現(xiàn)象，其診斷難度加大；另外，患者若存在多支冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)病理性組織病變，分布了較大的梗死面積，使梗死圖形消失，易喪失其最佳診斷機(jī)會(huì)[6-7]。本文依據(jù)生化與影像結(jié)果，結(jié)合本部門(mén)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，確診了本文78例不典型急性心肌梗死患者，主要經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：①排除不典型性AMI主要見(jiàn)于存在既往高血壓病史的中老年患者，以發(fā)熱入院就診，其血壓下降顯著，應(yīng)輔助常規(guī)心肌酶檢測(cè)及心電圖監(jiān)測(cè)等。②對(duì)于老年患者，無(wú)論是否存在冠心病高危因素，若見(jiàn)患者雙側(cè)乳突存在疼痛感等病理癥狀，應(yīng)視為心肌梗死可能，并做心肌酶監(jiān)測(cè)及心電圖。③對(duì)于老年突發(fā)呃逆患者，如病因不明確，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心肌酶譜檢測(cè)及心電圖。

3.2 誤診原因分析

本文總結(jié)老年人急性心肌梗死誤診原因主要如下：①臨床醫(yī)生對(duì)心肌梗死患者的非典型癥狀認(rèn)識(shí)不夠深刻，一般情況下熟悉AMI的典型癥狀，但對(duì)不典型癥狀如無(wú)痛型或消化道不良癥狀等、肩痛、心功能不全、暈厥、呼吸不順、血壓下降等此類迷惑性較強(qiáng)的臨床癥狀不能準(zhǔn)確判斷，易引起漏診、誤診[8]；②有研究報(bào)道AMI以發(fā)熱、乳突疼痛及呃逆等為主要癥狀，臨床未見(jiàn)胸痛、胸悶等典型AMI臨床癥狀，故容易造成此類癥狀的漏診、誤診；③病情分析片面，雖然有患者以發(fā)熱就診，但有高血壓病史，AMI發(fā)病時(shí)患者血壓又顯著降低，查找原因不及時(shí)；④呃逆發(fā)生機(jī)制為心肌刺激膈肌，AMI后下壁壞死所致，臨床治療中，與“膈肌痙攣”容易混淆，易誤診、漏診[9]。

總之，老年人不典型急性心肌梗死臨床表現(xiàn)多樣，應(yīng)提高診斷警惕性，對(duì)疑診病例應(yīng)及時(shí)作心肌酶譜學(xué)監(jiān)測(cè)及心電圖，若見(jiàn)特殊，可先按不典型急性心肌梗死對(duì)待，盡量避免嚴(yán)重危及患者生命的后果。

[1]周賢根.不典型急性心肌梗死20例首診誤診分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(2):260-261.

[2]薛明濤.不典型急性心肌梗死1例分析[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2005,26(12):115-115.

[3]戴曉慧,朱月潛.急性不典型心肌梗死早期誤診58例臨床分析[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2004,24(6):678-681.

[4]黃宇,邱建平,陸紀(jì)德.急性心肌梗死行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后非罪犯血管不同治療策略對(duì)患者主要心臟事件、心功能的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(21):3616-3618.

[5]陳康玉，嚴(yán)激.急性心肌梗死左主干與前降支近段病變心電圖ST段壓低的對(duì)照分析[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2009,23(5):417-419.

[6]張海燕,郭瑞芬,白志剛.糖尿病合并急性心肌梗死誤診分析[J].山東醫(yī)藥,2009,49(32):85-86.

[7]鐘純正,李文斌.43例急性腦梗死并發(fā)心肌梗死的臨床診斷與救治分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(19):2507-2508.

[8]李安敏.急性心肌梗死行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)不良反應(yīng)的觀察和護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,34(15):1397-1398.

[9]徐秋梅,成蓓,李偉,等.老年急性心肌梗死患者血常規(guī)、生化特點(diǎn)分析[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2009,23(29):1157-1159.

Clinical features and treatment experiences of typical acute myocardial infarction in old people

YAN Junru,WU Jiandi,LI Suqi,XU Ning
(Department of Cardiology,the Second People′s Hospital of Foshan City,Guangdong Province,Foshan 528000,China)

Objective:To analyze the clinical features and treatment experiences of typical acute myocardial infarction in old people.Methods:From June 2005 to June 2009,78 cases of typical acute myocardial infarction in old people were selected in our hospital,the clinical data,clinical characteristics and treatment of them were retrospectively studied.Results:26 cases(33.3%)were misdiagnosed when the first medical diagnosis performed in the group,24 cases(30.8%)were suspected,28 cases(35.9%)were diagnosed when the first medical diagnosis performed in the group.The average length of hospitalization was 2～3(2.3 ± 0.7)weeks,70 patients smoothly discharged,6 cases(7.7%)died.Conclusion:Significantly changes can be observed from typical acute myocardial infarction in old people,alerting should be used to prevent the limitations and one-sidedness of differential diagnosis.

Non typical acute myocardial infarction;Elderly people;Clinical features

R542.2

A

1674-4721（2010）10（b）-017-02

2010-07-13）