脊髓損傷后腸道功能障礙:美國臨床實(shí)踐指南解讀

徐青,高飛,王磊,岳軍忠,劉文國,張鋒良,龍志華,余微波,李建軍

脊髓損傷患者經(jīng)過急性期,接受了自己原有移動能力喪失的事實(shí)后,大約有1/3的患者認(rèn)為神經(jīng)原性腸道功能障礙(neurogenic bowel)要比神經(jīng)原性膀胱和性功能障礙更糟糕。隨著脊髓損傷患者生存期的延長,生理和心理的變更帶來新的挑戰(zhàn)。脊髓損傷后結(jié)腸動力下降、大腦對肛門括約肌控制的喪失,以及軀體大范圍肌力的衰減等相互影響,使對排便的管理成為直接影響到患者生活質(zhì)量的難題,也是脊髓損傷患者重新調(diào)整進(jìn)入家庭與社會的主要困難。

問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn),58%的脊髓損傷患者有嚴(yán)重的便秘,95%的患者需要至少1種方法來刺激排便,50%患者的排便需要依賴他人的幫助才能完成,49%的患者每次排便需費(fèi)時30 min以上,54%的患者主訴腸功能障礙是引起心理抑郁的原因之一。脊髓損傷患者痔更常見。

1998年3 月,有17個組織組成的美國脊髓損傷協(xié)會制定了“美國成年脊髓損傷患者神經(jīng)原性腸道功能障礙的處理指南”,這一指南是根據(jù)脊髓損傷流行病學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)等科學(xué)證據(jù)和專家的一致意見而制定的,同時還考慮到損傷與傷殘的評定、各種介入處理目的、患者和家人的意愿、職工教育、社會心理障礙等。指南是第3個依照循證醫(yī)學(xué)制定的臨床實(shí)踐指南。目前還沒有對指南更新的報(bào)道。

1 指南的發(fā)展過程

脊髓醫(yī)學(xué)協(xié)會按美國醫(yī)學(xué)科學(xué)院和健康保健機(jī)構(gòu)推薦的方法形成一套標(biāo)準(zhǔn)的循證檢索程序,通過12個步驟達(dá)到專家組意見統(tǒng)一和認(rèn)可,發(fā)展完善該指南。主要內(nèi)容有:①臨床實(shí)踐的選擇和護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化;②路徑和方法的標(biāo)準(zhǔn)模塊;③醫(yī)學(xué)衛(wèi)生的專業(yè)教育和培養(yǎng);④建立改良的、獲得專家意見統(tǒng)一的知識庫;⑤臨床實(shí)踐指南(CPG)應(yīng)用和轉(zhuǎn)歸的評估研究;⑥資金和政策研究;⑦研究不足;⑧公共教育和用戶信息的原始來源。采用Cook等(1992)及美國衛(wèi)生保健部門修訂的分級體系評價(jià)指南的科學(xué)證據(jù)效度,根據(jù)上述科學(xué)證據(jù)分級水平,對每一條指南建議進(jìn)行分類。對于沒有文獻(xiàn)支持,但小組成員和專家顧問一致同意并推薦的指南建議,在推薦級別中應(yīng)描述為:“專家一致意見”。

2 指南的主要內(nèi)容

指南詳細(xì)介紹了脊髓損傷和神經(jīng)原性腸道功能障礙的流行病學(xué)、解剖學(xué)與生理學(xué)、結(jié)腸解剖學(xué)、結(jié)腸生理學(xué)、病理生理與神經(jīng)原性腸道功能障礙、脊髓休克、胃腸道反應(yīng)、結(jié)直腸順應(yīng)性和運(yùn)動能力、括約肌功能重建、腸道功能等。提出了9條臨床康復(fù)與治療建議,包括:神經(jīng)原性腸道功能障礙的評估、損傷與傷殘?jiān)u定、神經(jīng)原性腸道功能障礙的處理、腸道管理的設(shè)計(jì)、腸道營養(yǎng)、家庭與社區(qū)神經(jīng)原性腸道功能障礙的管理、腸道監(jiān)測項(xiàng)目的效果、手術(shù)與非手術(shù)治療、神經(jīng)原性腸道功能障礙患者的健康教育、進(jìn)一步研究策略。

3 指南制定的目的

該指南主要為保健提供者、脊髓損傷患者、脊髓損傷家庭成員和有密切關(guān)系者、衛(wèi)生保健醫(yī)療護(hù)理人員、管理人員、脊髓損傷患者第三方付費(fèi)者等而制定。保健提供者不僅包括多學(xué)科急性救治和康復(fù)治療小組,還包括執(zhí)業(yè)醫(yī)生在不同場合,如急診室或門診等對脊髓損傷患者的治療。脊髓損傷后神經(jīng)原性腸道功能障礙存在幾乎所有生活方面障礙的可能,這一指南就是為了規(guī)范脊髓損傷后腸道功能障礙的處理,從而促進(jìn)改善脊髓損傷患者身體、功能、心理的生活質(zhì)量。主要目的有:①促進(jìn)臨床醫(yī)師對脊髓損傷領(lǐng)域的關(guān)注,以評估患者生理與心理的健康狀況,并不斷完善診療與康復(fù)處理計(jì)劃;②描述并記錄最大程度獨(dú)立排便處理方案;③對陰性結(jié)果的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估;④復(fù)習(xí)和綜合關(guān)于神經(jīng)原性腸道障礙評估與處理的文獻(xiàn),長期與短期的隨訪結(jié)果以及對胃腸功能的影響;⑤分析在神經(jīng)原性腸道障礙的處理與研究結(jié)果方面的科學(xué)研究不足與空缺。

4 脊髓損傷后腸道功能障礙

脊髓損傷后,腸神經(jīng)系統(tǒng)是完好的,結(jié)腸無組織學(xué)變化;內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)P物質(zhì)、血管活性腸肽(VIP)的神經(jīng)纖維在脊髓損傷患者和對照組中在數(shù)量上沒有明顯的差別。

結(jié)腸失動力表現(xiàn)為結(jié)腸傳輸時間延長,順應(yīng)性降低,在頸髓完全性損傷患者中表現(xiàn)更明顯,可出現(xiàn)便秘、腹脹和不適。這可能與交感神經(jīng)系統(tǒng)的下行抑制性喪失有關(guān)。脊髓損傷平面越高,傳輸越慢。

高位脊髓損傷的排便困難可能是由結(jié)腸平滑肌和骨盆橫紋肌的正常協(xié)同功能喪失造成的。所有脊髓損傷患者隨著腹內(nèi)壓的增加,受圓錐介導(dǎo)的肛門外括約肌(EAS)緊張性也增加,可通過肛門內(nèi)括約肌(IAS)、EAS的反射性松弛排便。若直腸容積較小、肛門括約肌松弛可導(dǎo)致大便失禁。低位脊髓損傷,由于括約肌張力降低,括約肌張力對腹內(nèi)壓變化無應(yīng)答,可發(fā)生大便失禁。直腸張力喪失致直腸容積增大,則需用手指摳便。

4.1 急性期的排便障礙 脊髓損傷的急性期,受迷走神經(jīng)支配的胃、升結(jié)腸、小腸的蠕動并不停止。S2～4支配的橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸和肛門括約肌的運(yùn)動性降低,從而使大便變硬而導(dǎo)致便秘。在脊髓損傷患者中出現(xiàn)麻痹性腸梗阻較少見,必須注意急性胃擴(kuò)張和應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的可能。

4.2 慢性期的排便障礙 脊髓損傷慢性期的排便障礙主要是便秘,食物在到達(dá)回盲部之前的傳輸過程與正常并無變化,從橫結(jié)腸到降結(jié)腸的過程中大便潴留。腰或腰以上脊髓損傷的慢性期出現(xiàn)排便反射的恢復(fù)或亢進(jìn),用輕扣中腹的方法來促進(jìn)排便是可行的。低位脊髓損傷引起直腸及肛門括約肌的松弛,從而導(dǎo)致大便失禁。由于便意消失,相對高位的脊髓損傷時,可以通過植物神經(jīng)反射感覺到心悸、出汗、頭痛等代償性便意。

4.3 脊髓損傷后結(jié)腸功能的慢性變化 脊髓損傷水平?jīng)Q定了對結(jié)腸動力的影響程度。圓錐以上(上運(yùn)動神經(jīng)元)脊髓損傷不但喪失了括約肌的隨意控制,而且不能使腹壓顯著增加。肛直腸間失協(xié)調(diào)使排便的隨意性控制喪失,用力和直腸收縮可導(dǎo)致EAS張力增加。由于直腸感覺喪失和EAS痙攣,排便前需進(jìn)行準(zhǔn)備。刺激粘膜(手指刺激或栓劑)可激活直腸肛門抑制性反射,誘發(fā)IAS舒張、EAS反射性舒張和會陰神經(jīng)介導(dǎo)的腸蠕動。若沒有EAS反射性舒張,則不能誘發(fā)反射性排空或排便不完全,在此情況下,常采用手指摳便或灌腸法。

完全或不完全性馬尾損傷可導(dǎo)致下運(yùn)動神經(jīng)元損傷。EAS和盆底肌松弛,增加腹內(nèi)壓不能誘發(fā)反射。副交感神經(jīng)及IAS反射性神經(jīng)支配喪失,肛門靜息張力減弱,導(dǎo)致大便失禁。

上運(yùn)動神經(jīng)元性損傷能引起結(jié)腸傳輸?shù)亩喾N變化。T1以上水平損傷使口腔到盲腸的傳輸時間延長,以下水平的損傷則傳輸時間在正常范圍,回盲瓣以下的傳輸時間明顯延長。下運(yùn)動神經(jīng)元損傷中斷了副交感神經(jīng)對結(jié)腸的調(diào)節(jié),使脊髓調(diào)節(jié)的反射性活動減弱,糞便的推進(jìn)僅靠結(jié)腸節(jié)段性蠕動。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)在調(diào)節(jié)結(jié)腸動力方面是必要的。傳輸延遲部分歸因于結(jié)腸順應(yīng)性的喪失。胸段脊髓完全損傷的患者對結(jié)腸內(nèi)容積增加會出現(xiàn)異常反射。L1以上的脊髓損傷,降結(jié)腸順應(yīng)性降低。T5以上損傷,升結(jié)腸也受累。順應(yīng)性降低可導(dǎo)致功能性梗阻、傳輸時間延長、腹脹和腹部不適。

4.4 神經(jīng)肽對腸功能不全的作用 P物質(zhì)、VIP等腸神經(jīng)遞質(zhì)對結(jié)腸傳輸功能也有一定影響。脊髓損傷后,結(jié)腸傳輸障礙可表現(xiàn)為結(jié)腸肌層內(nèi)P物質(zhì)、VIP含量的異常。

4.5 肛直腸和膀胱功能的關(guān)系 脊髓損傷后,膀胱和直腸在功能和臨床表現(xiàn)方面相類似。脊髓損傷患者由于結(jié)腸、直腸慢性擴(kuò)張使結(jié)腸直腸平滑肌失代償而出現(xiàn)動力性障礙。這類似于膀胱流出道慢性阻塞而引起逼尿肌失代償。胸段脊髓損傷患者,結(jié)腸順應(yīng)性降低,其順應(yīng)性曲線也類似于膀胱擴(kuò)張引起的膀胱非抑制性收縮所描繪的膀胱內(nèi)壓力圖。

5 康復(fù)與治療的策略

脊髓損傷排便功能障礙的一般康復(fù)措施很多,臨床上需在對患者進(jìn)行詳細(xì)檢查和評定的基礎(chǔ)上,因人而異地制定康復(fù)計(jì)劃。對于S2節(jié)段以下?lián)p傷的患者,其既不存在脊髓反射性腸蠕動,容易發(fā)生糞便嵌塞;又不存在EAS張力,容易產(chǎn)生糞便失禁,處理較為困難,一天需多次清潔直腸,護(hù)理耗時。S2節(jié)段以上損傷,常可利用殘留的骶段脊髓反射協(xié)助排便,處理較為容易。

5.1 神經(jīng)原性腸道功能障礙的家庭或社區(qū)管理 ①個體化的環(huán)境條件,應(yīng)用合適的輔具幫助患者排便;②為了避免壓瘡和排便輔具所致的意外傷害等,需要對患者細(xì)心照料;③充足的社會支持、情緒支持將有助于腸道并發(fā)問題的管理;④方案的設(shè)定應(yīng)當(dāng)滿足個體化需求,在家庭和社區(qū)環(huán)境下便于操作、重復(fù)性強(qiáng)。

5.2 有效的監(jiān)測辦法 在住院期間每次排便護(hù)理后,或在社區(qū)修訂排便管理方案過程中,應(yīng)當(dāng)監(jiān)測以下指標(biāo):①日期和時間;②從直腸刺激到排便完成所用的時間;③排便護(hù)理完成所用的總時間;④所用的機(jī)械輔具刺激;⑤所應(yīng)用的藥物;⑥應(yīng)用體位協(xié)助排便的技術(shù);⑦大便的量及顏色、性狀;⑧不良反應(yīng);⑨計(jì)劃外的排便。

如果一個排便管理項(xiàng)目效果不佳(比如:出現(xiàn)便秘、胃腸道癥狀、計(jì)劃外或延遲的排便),應(yīng)當(dāng)從以下幾個方面考慮調(diào)整管理日程表:①飲食譜;②液體熱卡攝取量;③活動量;④排便護(hù)理的頻率;⑤協(xié)助排便的體位技術(shù);⑥直腸刺激的方式;⑦口服藥物調(diào)整。

如果治療護(hù)理效果差或出現(xiàn)并發(fā)癥,在考慮更改治療護(hù)理項(xiàng)目之前,先進(jìn)行3～5個周期的腸道管理治療,而且每次只能變更1個項(xiàng)目,應(yīng)同時對患者的依從性進(jìn)行評估。

評估患者在進(jìn)行腸道管理所遇到的困難時,同時應(yīng)聽取患者的一些有效建議。

對于年齡大于50歲的脊髓損傷患者,出現(xiàn)大便隱血陽性或藥物治療無效的腸道功能改變,必須排除結(jié)直腸癌。

脊髓損傷患者受傷后的前4周內(nèi),易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血,可危及生命。手指直腸刺激法排便易造成痔出血。出現(xiàn)意外排便時應(yīng)考慮:患者活動量改變、藥物、飲食變化等,應(yīng)防止肛周皮膚潰爛。

5.3 家庭或社區(qū)中神經(jīng)原性大腸的管理 根據(jù)患者腸道功能的狀況以及出院時的情況,配備合適的腸道管理設(shè)備。現(xiàn)在家用和醫(yī)用的腸道管理/淋浴椅種類很多。椅子的安全性能,如坐墊的填充物及制動裝置被認(rèn)為是最重要的;其次是易于搬運(yùn)、是否有便圈、易于操作的手閘、腳踏板、扶手等。最關(guān)鍵的一點(diǎn)是方便肛門區(qū)域的操作,最常用的U形馬桶墊圈能很好滿足這個要求。

高位截癱患者上肢功能障礙,不能進(jìn)行手指肛管刺激,這些患者可以使用指狀肛管刺激器或栓劑插入器,關(guān)鍵是要方便使用和易于復(fù)位。機(jī)械扶梯對高位截癱的患者尤為重要。高位截癱患者在完成腸道護(hù)理過程中,應(yīng)權(quán)衡患者保持坐位的時間、體力以及在移動體位時的危險(xiǎn)性。體位轉(zhuǎn)移板在低位截癱患者中使用較多,要注意防皮膚擦傷或刮傷。

使用相關(guān)的腸道護(hù)理設(shè)備時應(yīng)注意保護(hù)患者,避免壓瘡和摔傷。由于腸道護(hù)理需要較長時間,因此,患者的安全性和舒適度在腸道護(hù)理過程中至關(guān)重要。腸道護(hù)理時,要保持正確姿勢,使患者體量均勻分配在坐便器/馬桶上以降低壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)。不要牽拉和擠壓臀部,以免抑制排便。臥位進(jìn)行腸道護(hù)理是值得推薦的,但應(yīng)避免使用便盆和尿布,也易導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。

跌倒是使用腸道護(hù)理椅時常發(fā)生的意外,特別是那些平衡功能差、有肢體痙攣發(fā)生的患者更易發(fā)生。因此,對這些患者使用安全帶是必要的。

足夠的社會和心理方面支持有助于患者處理神經(jīng)原性大腸相關(guān)的殘疾、心理障礙和功能障礙,如:社會適應(yīng)能力差、性憂慮、抑郁?；颊呶改c道癥狀減輕和不需有計(jì)劃地進(jìn)行排便,可提高患者的社會就業(yè)能力和生活質(zhì)量。

腸道管理的各個方面要求能在家庭和社區(qū)中容易進(jìn)行,評估家庭和社區(qū)進(jìn)行腸道管理可行性應(yīng)包括:費(fèi)用問題、供貨問題(如藥品和中樞神經(jīng)興奮藥)、殘存功能、腸道護(hù)理人員和設(shè)備、房間布局等。

5.4 神經(jīng)原性腸道功能障礙并發(fā)癥的處理 ①掌握必要知識,對常見并發(fā)癥迅速診斷、及時處理,是患者獲得有效治療的必要條件;②經(jīng)過長期的腸道管理,患者仍出現(xiàn)便秘、排便量少、糞便干結(jié),應(yīng)當(dāng)探討原因;③對脊髓損傷患者慢性便秘治療管理的同時,應(yīng)注意建立平衡膳食、足量飲水、適量纖維食物攝入的習(xí)慣,還應(yīng)增加每日的活動,在許可范圍內(nèi)縮減或停止治療便秘藥物的應(yīng)用;如果在設(shè)定的日程中24 h內(nèi)沒有排便,或者大便干結(jié)難以排出,可以應(yīng)用1種或多種緩瀉劑輔助,如:潤滑劑、滲透性瀉劑及刺激性瀉劑,藥物應(yīng)在排便護(hù)理計(jì)劃開始至少8 h之前應(yīng)用;④對脊髓損傷患者神經(jīng)原性大腸并發(fā)癥及時采取有效治療措施,包括對糞便嵌頓和痔的處理;⑤促動力藥物對腸道管理項(xiàng)目的調(diào)整有對抗作用,應(yīng)當(dāng)應(yīng)用于嚴(yán)重便秘或排便困難的患者。

5.5 神經(jīng)原性腸道功能障礙的訓(xùn)練策略 脊髓損傷患者腸道管理訓(xùn)練計(jì)劃應(yīng)包括:1.解剖學(xué);2.排便過程;3.脊髓損傷對腸功能的影響;4.成功的腸道程序化管理的描述、目標(biāo)和原理;5.成功的腸道管理的促進(jìn)因素;6.成功的腸道管理的規(guī)律性、定時性和定位性;7.安全、有效地使用輔助裝置和器具;8.手法排便、手法刺激和栓劑插入技術(shù);9.腸道用藥;10.常見腸道問題的預(yù)防和處理,包括便秘、梗阻、腹瀉、痔、便失禁和自主性反射障礙;11.何時及如何改變用藥和計(jì)劃;12.急診的處理;13.腸道管理措施和計(jì)劃的經(jīng)濟(jì)分析。

有效的神經(jīng)原性腸道管理要求患者和醫(yī)療護(hù)理者共同完成。訓(xùn)練內(nèi)容包括責(zé)任心、可能的危險(xiǎn)及問題、原有排便習(xí)慣的改變和技術(shù)的提高。提供一個好的訓(xùn)練環(huán)境以尊重患者隱私尤為重要。

應(yīng)強(qiáng)調(diào)腸道管理的規(guī)律性、定時性和定位性的作用。使用輔助裝置和器具、手法排便、或手法刺激和栓劑插入技術(shù)是否安全有效。對預(yù)定的腸道用藥應(yīng)從藥物種類、用藥目的、給藥劑量、給藥頻率、藥物副作用和潛在的藥物相互作用幾個方面進(jìn)行討論。對輕瀉劑和灌腸劑在腸道管理中作用的認(rèn)識也很重要。

對可能出現(xiàn)的常見腸道問題需做出預(yù)期指導(dǎo),包括急性期的回腸炎、胃潰瘍和后期的便秘、梗阻、腹瀉、痔、自主性反射障礙。

關(guān)于造口術(shù)護(hù)理應(yīng)包含造口術(shù)指征、造口部位(決定糞便的排出量)、造口術(shù)類型、控制造口處排出量(自然控制和飲食控制)、人工刺激(灌洗法和栓劑)、問題和并發(fā)癥(氣味、過度排氣、出血、便秘、梗阻、腹瀉、皮膚刺激、瘺管形成和穿孔)、造口術(shù)裝置的維護(hù)、會陰和造口區(qū)皮膚完整性的維護(hù)多個方面。

關(guān)于檢驗(yàn)?zāi)c道管理訓(xùn)練項(xiàng)目效果的研究樣本量較小。從醫(yī)院向家庭過渡時期腸道管理面臨的困難尚無研究來驗(yàn)證。

5.6 外科和非外科治療

5.6.1 藥物治療 有效的藥物治療研究很不充分。新司的明有希望成為有效的治療藥物,該藥主要作用于副交感神經(jīng)而增加對結(jié)腸的副交感神經(jīng)沖動的傳入。手指直腸刺激(Digital rectal stimulation,DRS)和新司的明之間有協(xié)同作用,聯(lián)合使用可改善患者的腸道管理。

西沙必利等可減少脊髓損傷患者的便秘,縮短傳輸時間,長期使用要警惕發(fā)生心律失常。

刺激性的緩瀉劑可增加腸道的動力以縮短水分的再吸收時間。番瀉鹽可直接刺激腸肌層內(nèi)神經(jīng)叢,并能增加腸腔內(nèi)液體量。比沙可啶也有相似的作用,常被制成栓劑刺激排便?？砂l(fā)生劑量依賴性,如腹絞痛、腹瀉、電解質(zhì)紊亂。長期使用刺激性輕瀉劑,特別是番瀉鹽,導(dǎo)致進(jìn)行性無反應(yīng)。滲透性輕瀉劑,如乳果糖能吸收水分到結(jié)腸內(nèi),使糞便更加液化,引起腹絞痛。脊髓損傷患者使用緩瀉劑的頻率比正常人高10倍,且使用頻率隨病程的增加而增加。

5.6.2 DRS與排便反射 上運(yùn)動神經(jīng)元性脊髓損傷患者可利用直結(jié)腸反射排便。手指刺激可誘發(fā)出圓錐調(diào)節(jié)的反射性直腸蠕動波。完好的直腸肛門抑制性反射可誘發(fā)IAS舒張和排便。但因直腸感覺減弱,故需定期進(jìn)行排便。根據(jù)肛直腸壓力測定數(shù)據(jù),可以鑒定在較小直腸容積下產(chǎn)生反射性排便的脊髓損傷患者。這些患者的腸道處理程序應(yīng)以保持直腸排空,減少大便失禁的發(fā)生率為目標(biāo)。排便梗阻的上運(yùn)動神經(jīng)元性脊髓損傷的患者需制定一個治療計(jì)劃以最大限度減少肛直腸損傷,且能充分排空直腸,避免便秘。

2000 年,Shafik在研究中發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行DRS時,排便時直腸內(nèi)壓力增加在正常人和脊髓損傷患者均可出現(xiàn),這種反射可以被酚妥拉明(可以導(dǎo)致肛門內(nèi)括約肌麻痹)所抑制,但不能因阻斷陰部神經(jīng)(支配肛門外括約肌)而阻斷。DRS法可以使肛門、直腸被動擴(kuò)張,這種反射有賴于肛門直腸的內(nèi)括約肌完好。研究表明,DRS的感覺神經(jīng)輸出途徑是通過S2～S4節(jié)段實(shí)現(xiàn)的,依次還有同節(jié)段的副交感神經(jīng)的輸出以增加左結(jié)腸的運(yùn)動能力,這種脊髓反射可以增加結(jié)腸的蠕動和促進(jìn)排便。高位的脊髓損傷患者腸神經(jīng)系統(tǒng)并未受損,在高位脊髓損傷(upper motor neuro,UMN)患者機(jī)械性刺激導(dǎo)致的乙狀結(jié)腸和直腸的收縮較低位脊髓損傷(lower motor neuro,LMN)的患者更強(qiáng)。

DRS后自發(fā)性結(jié)腸蠕動性收縮在治療期間及結(jié)束后5 min內(nèi)與治療前比較,每分鐘平均蠕動次數(shù)明顯提高,蠕動頻率在DRS治療期間和治療結(jié)束后5 min內(nèi)沒有變化。5 min后刺激性蠕動消失。具體DRS的方法是以戴手套的手指插入直腸后,在保護(hù)好直腸粘膜的前提下作環(huán)形指端刺激,時間以每個受試者通過DRS后有鋇劑排出或在能耐受的情況下做5次重復(fù),每次DRS持續(xù)1 min,間隔 2 min后再次進(jìn)行 DRS。

5.6.3 Brindley型骶神經(jīng)前根(S1～S4)刺激 可誘發(fā)排尿以定期排空膀胱。通常在刺激器植入前,先阻滯骶神經(jīng)后根的傳入,使逼尿肌無反射和間歇性尿失禁。傳入阻滯也使排便必需的骶反射消失。這種刺激器可用于誘發(fā)排便,刺激時直腸和括約肌同時收縮,刺激停止后,EAS立即舒張,而直腸則緩慢松弛,引起自發(fā)性排便。這種排便方法較反射性排便更快、更易控制。

5.6.4 灌腸法 當(dāng)栓劑或手指刺激無效時,常采用灌腸法。長期使用能產(chǎn)生依賴性,并有直腸損傷和自主反射異常等副作用。順行性灌腸法(antegrade continence enema,ACE)主要用于大便失禁兒童的治療,并發(fā)癥較低,但要求患者手的功能良好。

5.6.5 生物反饋治療 對大多數(shù)脊髓損傷個體來說,生物反饋治療可能不是一種有效的治療方式。文獻(xiàn)回顧沒有發(fā)現(xiàn)關(guān)于生物反饋治療對脊髓損傷患者神經(jīng)原性腸病有臨床療效的報(bào)道。

5.6.6 手術(shù) 使用便椅所致皮膚外傷、痔出血、出汗、惡心、厭食、疲乏、腹痛、糞便外漏等一系列情況導(dǎo)致社交受限,或不滿意在排便上花費(fèi)大量時間,常促使患者考慮外科手術(shù)。是否行結(jié)腸造口術(shù)或回腸造口術(shù)取決于專科篩選流程結(jié)果和個體期望值。最好選擇永久造口。手術(shù)前綜合評估十分重要。

外科手術(shù)使脊髓損傷患者達(dá)到最佳腸功能的能力是有限的。最常用的術(shù)式是結(jié)腸造口術(shù)或回腸造口術(shù)。選擇何種造口術(shù)則依賴于結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)結(jié)果。應(yīng)避免行階段性結(jié)腸切除一期吻合術(shù)。大多數(shù)脊髓損傷患者對造口后的生活質(zhì)量感到滿意。術(shù)后患者每周平均排便時間從術(shù)前的11 h降至4 h。關(guān)于正常人便秘的外科治療在脊髓損傷患者并不完全適用。

腸造口術(shù)可出現(xiàn)許多并發(fā)癥,包括改道性結(jié)腸炎、腸梗阻、造口局部缺血、造口回縮、造口脫垂、造口旁疝、造口旁瘺管和造口處靜脈曲張破裂出血。多數(shù)并發(fā)癥可另行手術(shù)矯正。

5.7 營養(yǎng)治療策略 脊髓損傷患者不必一律采用高纖維飲食,飲食習(xí)慣及原來的膳食結(jié)構(gòu)對纖維飲食量的決定有參考價(jià)值,纖維飲食對糞便黏稠度和排便頻率的影響必須評估。這一問題長期以來未受關(guān)注。最初,每天不少于15 g的纖維攝入是必須的,纖維飲食的攝入要循序漸進(jìn)且來源要廣。指南推薦對相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行監(jiān)測,同時盡量減少纖維攝入量。脊髓損傷患者增加纖維攝入并不能像正常人一樣改善大腸運(yùn)動能力。每日纖維攝入量評估低于通常認(rèn)可的脊髓損傷患者每日攝入量(20～30 g/d)對降低心臟疾病和腫瘤的發(fā)生有益。

液體攝入對調(diào)節(jié)糞便黏稠度、平衡膀胱管理有益,應(yīng)均衡考慮尿量過多而增加膀胱護(hù)理的工作量。水的攝入量約為500 ml/d,指南建議液體攝入量可按以下公式計(jì)算:1 ml/Kcal+500 ml/或40 ml/kg+500 ml/d。

飲食結(jié)構(gòu)必須避免胃腸脹氣、便失禁、便秘,大量纖維飲食攝入可能導(dǎo)致糞便量的增加而需要更多的排便相關(guān)處理。

6 研究和治療前景與不足

指南指出了研究與治療、康復(fù)實(shí)踐中的不足,主要有以下幾個方面:對神經(jīng)原性腸道功能障礙的分類與教育、治療效果評估不完善;有關(guān)的對照研究很不充分;樣本量不足,統(tǒng)計(jì)證據(jù)不夠;成本分析研究不足;膳食纖維攝入對腸道功能的影響、內(nèi)服藥物對腸道功能的影響、緩瀉藥物的長期效應(yīng)、小容量灌腸對腸功能的影響、促排便技術(shù)(如腹部按摩、Valsalva動作在腸道護(hù)理中的有效性)、進(jìn)行大樣本的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證一些新方法(如脈沖腸道灌洗法)的有效性及安全性、對骶前根電刺激的相關(guān)研究與應(yīng)用進(jìn)行大樣本及前瞻性研究、相關(guān)教育與并發(fā)癥預(yù)防、電刺激和脈沖刺激的有效性、間斷溫水脈沖灌腸、不同水平損傷脊髓損傷患者隨機(jī)對照研究以確定治療的有效性與安全性、腸道管理器具的研發(fā)等均不足。

結(jié)腸神經(jīng)支配的藥物治療可能會成為一種治療手段。早期評估脊髓損傷患者的腸道功能情況,制定合理的治療方法和積極地介入手術(shù)治療(結(jié)腸造瘺或ACE)均需進(jìn)一步研究。

國外學(xué)者對脊髓損傷后下消化道動力學(xué)進(jìn)行了許多研究,主要采用肛門直腸壓力檢測、結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、排便造影技術(shù)、盆底肌電圖、直腸感覺測定、肛門直腸動力檢測等技術(shù)。

我國對脊髓損傷患者生活質(zhì)量、與排便相關(guān)的生活質(zhì)量和相關(guān)肛腸疾病的流行病學(xué)調(diào)查研究也嚴(yán)重滯后,相關(guān)的診療、康復(fù)手段我國僅小部分引入,隨著生活水平的提高和脊髓損傷患者需求的增加,患者對目前康復(fù)手段的評價(jià)及對更為有效、更能提高生活質(zhì)量的新治療手段的渴望程度不斷增加。因此,探索出一套經(jīng)濟(jì)、有效,能夠切實(shí)提高我國脊髓損傷患者生活質(zhì)量,促使其早日重返社會的排便障礙治療體系已迫在眉睫。