行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的 cN0分化型甲狀腺癌的臨床轉(zhuǎn)歸

徐愛兵,韓 靚,陳衛(wèi)賢

(南通市腫瘤醫(yī)院外科,江蘇 南通 226361）

行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的 cN0分化型甲狀腺癌的臨床轉(zhuǎn)歸

徐愛兵,韓 靚,陳衛(wèi)賢

(南通市腫瘤醫(yī)院外科,江蘇 南通 226361）

目的探討行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的cN 0分化型甲狀腺癌的臨床轉(zhuǎn)歸。方法回顧性分析 68例行甲狀腺癌腺葉切除 +中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的 cN0分化型甲狀腺癌的臨床資料。結(jié)果68例中,44例行一側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 16例;24例行雙側(cè)中央組淋巴結(jié)清掃,有雙側(cè)轉(zhuǎn)移 5例、單側(cè)轉(zhuǎn)移 11例。9例在 6～40個(gè)月內(nèi)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù),其中乳頭狀癌 7例,濾泡狀腺癌 2例。結(jié)論對(duì)于cN0分化型甲狀腺癌可先行腺葉切除+中央?yún)^(qū)清掃,減少手術(shù)創(chuàng)傷。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)密切隨訪,B超、CT為術(shù)后檢測的重要手段。

分化型甲狀腺癌;淋巴結(jié)清掃;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

分化型甲狀腺癌,特別是 cN0分化型甲狀腺癌,其治療是個(gè)比較復(fù)雜的問題,而是否需要行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃一直是爭論的焦點(diǎn)[1]。近年來的研究證明,分化型甲狀腺癌的頸部淋巴結(jié)狀態(tài)明顯影響預(yù)后。我院 2001年 1月至 2005年 12月共對(duì) 68例 cN0分化型甲狀腺腺癌行甲狀腺癌腺葉切除 +中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),現(xiàn)回顧性分析這些患者的臨床資料,并將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 全組 68例 cN 0分化型甲狀腺癌,男性 21例,女性 47例;年齡 18～76歲,其中≥45歲 15例,＜45歲 53例。腫瘤位于一側(cè)腺葉 58例,兩側(cè)腺葉 9例,峽部 1例。參照 Kowalski等[2]提出的頸部淋巴結(jié)臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)符合下列條件者可診斷為cN0分化型甲狀腺癌:1）臨床檢查未觸及腫大淋巴結(jié)或腫大淋巴結(jié)最大直徑 ＜2 cm,質(zhì)地柔軟;2）影像學(xué)檢查未見腫大淋巴結(jié)或腫大淋巴結(jié)最大直徑 ＜1 cm;或最大直徑 1～2 cm,但無中心性液化壞死、周邊強(qiáng)化和結(jié)旁脂肪間隙消失等;3）缺乏影像學(xué)資料者以觸診為準(zhǔn)。按照 UICC 1987年關(guān)于甲狀腺癌的臨床分類及分期方法,T1 12例,T2 49例,T3 6例,T4 1例。

1.2 治療方法 根據(jù)腫瘤的部位、大小以及針吸細(xì)胞學(xué)檢查、術(shù)中冰凍切片檢查,我們選擇了以下 3種術(shù)式,患側(cè)腺葉和峽部切除 +患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)44例,患側(cè)腺葉和峽部切除 +另側(cè)次全切除 +兩側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù) 5例,全甲狀腺切除 +兩側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù) 19例。

2 結(jié)果

68例中,微腺癌 10例,乳頭狀腺癌 49例,濾泡狀腺癌 9例。44例行一側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃者中,有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 16例;24例行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃者中,有雙側(cè)轉(zhuǎn)移者 5例、單側(cè)轉(zhuǎn)移 11例。68例中,65例獲得 3～10年隨訪,3例失隨訪,除 1例因其他原因死亡外均存活,有 9例通過術(shù)后行 CT及 B超檢查發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大者在 6～42個(gè)月內(nèi)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。此 9例(T3及 T4期 4例）初次手術(shù)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃標(biāo)本病理顯示均有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,其中乳頭狀癌7例(其中 1例頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后病理顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為陰性;1例乳頭狀腺癌行氣管袖狀切除術(shù)后 6個(gè)月出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,隨行131I治療）,濾泡狀腺癌 2例。此 9例中,＞45歲 5例,女性 3例,男性 2例;＜45歲 4例,均為女性。

3 討論

由于分化型甲狀腺癌的頸部淋巴結(jié)狀態(tài)明顯影響預(yù)后,因此目前臨床上仍通過頸部淋巴結(jié)清掃來評(píng)估頸部淋巴結(jié)狀態(tài)。這種方法雖較徹底,但同時(shí)也給部分患者增加了不必要的手術(shù)負(fù)擔(dān)和并發(fā)癥[3]。

由于分化型甲狀腺癌的生長特性和臨床特點(diǎn),雖然頸部淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移較多,但是大多數(shù)發(fā)展很緩慢甚至呈靜止?fàn)顟B(tài),可以免除頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)的負(fù)擔(dān)。大約 73%的復(fù)發(fā)患者可以通過頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)獲得成功控制,而不會(huì)影響生存率[4]。同時(shí)行預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)患者外觀和器官功能有一定損害,如瘢痕、頸部畸形、抬上臂障礙等。

甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移有一定的規(guī)律,中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)為第 1站,即我們常說的前哨淋巴結(jié),該區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌易侵犯鄰近的氣管、食管和喉返神經(jīng),所以中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)甲狀腺癌的治療顯得尤為重要[5]。該手術(shù)的最大特點(diǎn)是既可保留頸部的功能與外形,又可達(dá)到根治的目的,同時(shí)還可以避免以后頸部出現(xiàn)其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移再行手術(shù)時(shí)對(duì)喉返神經(jīng)的損傷。本組資料中,9例通過術(shù)后行 CT及 B超檢查發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大而在 6～42個(gè)月內(nèi)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù),且此 9例在第 1次手術(shù)時(shí)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃標(biāo)本均有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,表明中央?yún)^(qū)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者Ⅱ ～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)隱匿轉(zhuǎn)移的概率較低,而中央?yún)^(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者Ⅱ～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)隱匿轉(zhuǎn)移率較高。所以對(duì)于那些中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)密切隨訪,而 B超以及 CT檢查則是檢查淋巴結(jié)是否腫大最簡單有效的工具。cN0期分化型甲狀腺癌患者隨訪中有一定比例的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Wang等[6]認(rèn)為,原發(fā)灶≥4 cm和年齡≥ 45歲是以后出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素,并提議對(duì)此類患者可考慮行預(yù)防性側(cè)頸清掃,以清除隱匿性側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但本觀察結(jié)果與之不相符,所以應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大標(biāo)本數(shù)量進(jìn)行分析并加強(qiáng)隨訪工作,以得出正確的結(jié)論。cN0期分化型甲狀腺癌的預(yù)后因子包括腫瘤分級(jí)、年齡、腫瘤大小、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和甲狀腺外腫瘤浸潤,并將患者分為低、中、高三度危險(xiǎn)組群[7]。根據(jù)這些預(yù)后因子來判斷分化型甲狀腺癌的生物學(xué)特點(diǎn),結(jié)合臨床分期來選擇手術(shù)方式。但由于沒有多中心前瞻性的研究資料,所謂的高危組與低危組大多來源于回顧性的報(bào)道,影響因素較多,其科學(xué)性有待進(jìn)一步的研究。

在保證療效的基礎(chǔ)上盡可能地提高患者生存質(zhì)量成為當(dāng)今發(fā)展趨勢,在手術(shù)過程中運(yùn)用此技術(shù)更能準(zhǔn)確縮小手術(shù)范圍,可使部分患者免于常規(guī)的淋巴結(jié)清掃,減少術(shù)后并發(fā)癥,符合目前微創(chuàng)手術(shù)的要求,是腫瘤外科發(fā)展的新趨勢。

[1] 殷玉林,徐震剛,唐平章,等.甲狀腺乳頭狀癌頸部的處理[J].中華腫瘤雜志,2000,22(4）:321-323.

[2] Kowalski LP,Bagietto R,Lara JR,et al.Prognostic significance of the distribution ofneck nodemetastasis from oral carcinoma[J].Head Neck,2000,22(3）:207-214.

[3] 賞金標(biāo),王可敬.甲狀腺乳頭狀腺癌的前哨淋巴結(jié)研究[J].國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,30(1）:33-34.

[4] Block MA.Management of carcinoma of the thyroid[J].Ann Surg,1977,185(2）:133-144.

[5] McCaffrey TV,Lipton RJ.Thyroid carcinoma invading the upper aerodigestive system[J].Laryngoscope,1990,100(8）:824-830.

[6] Wang TS,Dubner S,Sznyter LA,et al.Incidence ofmetastatic welldifferentiated thyroid cancer in cervical lymph nodes[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2004,130(1）:110-113.

[7] Tyler DS,Shaha AR,Udelsman RA,et al.Thyroid cancer:1999 update[J].Ann Surg Oncol,2000,7(5）:376-398.

The Clinical Prognosis of Patients with cN0 Differentiated Thyroid Carcinoma by Central Compartment LN Dissection

Xu Aibing,Han Liang,Chen Weixian
(Departmentof Surgery,Nantong Tumour Hospital,Nantong 226361,China）

ObjectiveTo determine the clinical turnover of patients with cN0 differentiated thyroid carcinoma treated by central compartment lymph node dissection after initial surgery.MethodsSixty eight patientswith cN 0 differentiated thyroid carcinoma

one lobus glandularis lobectomy plus central compartment lymph node dissection.Their clinical data were analyzed retrospectively.ResultsOf the 68 patients,44 patientsweregiven unilateral central compartment lymph node dissection,included 16 patientswith ipsilateral lymph nodemetastases;24 patientsweregiven bilateral central compartment lymph node dissection,included 5 patientswith bilateral lymph nodemetastases and 11 patients with unilateral lymph nodemetastases.Of the 68 patients,9 casesweregiven second lateralelective neck lymph node dissection,included 7 patientswith papillary carcinoma and 2 patients with follicu lar carcinoma.ConclusionFor patientswith cN 0 differentiated thyroid carcinoma,lobus glandularis lobectomy p lus central compartment lymph node dissection are given,and decrease surgical trauma.For patients with central compartment lymph nodemetastases,the close observation is necessary,postoperative CT scan and ultrasound are the important testmeans.

cN 0 differentiated thyroid carcinoma;lymph node dissection;lymph nodemetastases

R 736.1;R 730.56

A

1673-5412(2010）05-0415-02

徐愛兵(1967-）,男,副主任醫(yī)師,主要從事腫瘤外科的基礎(chǔ)和臨床工作。E-mail:hl61697@126.com

2010-08-10）