急救護(hù)理流程在門(mén)脈高壓性上消化道大出血應(yīng)用體會(huì)

譚 潔 沈淑蓉

浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 溫州 325000

肝硬化門(mén)脈高壓所致食管胃底靜脈曲張破裂大出血是內(nèi)外科常見(jiàn)的危急重癥之一,是肝硬化的主要死亡原因,致死率高達(dá) 50%以上。因此,緊急止血和抗休克治療及各項(xiàng)生命體征的監(jiān)護(hù),是整個(gè)急救過(guò)程的中心環(huán)節(jié)。筆者在臨床急診護(hù)理工作中通過(guò)規(guī)范化的急救護(hù)理流程,精湛的護(hù)理技術(shù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化,對(duì)提高搶救成功率起到重要作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2004年 10月—2009年 10月我院共收治上消化道出血患者 75例,男 43例,女 32例,年齡 36～82歲,平均 42.7歲。均有肝硬化門(mén)脈高壓癥病史,入院時(shí)均伴有不同程度的休克表現(xiàn),估計(jì)出血量均大于 800ml,肝硬化 Child-Pugh分級(jí)評(píng)估,B級(jí) 47例,C級(jí) 28例,均直接送入本院急診科。

2 急救護(hù)理流程的應(yīng)用

2.1 病情評(píng)估流程 患者入急診搶救室后立即實(shí)施觀察,主要包括[1]:①呼吸道是否暢通;②呼吸頻率和特點(diǎn);③脈率、心率、血壓、末梢循環(huán)、口唇顏面顏色;④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;⑤監(jiān)測(cè)尿量。經(jīng)以上 5個(gè)步驟對(duì)患者做出初步的評(píng)估后,明確護(hù)理重點(diǎn)。因醫(yī)護(hù)分工不同,護(hù)士不能被動(dòng)等待醫(yī)囑,而需運(yùn)用統(tǒng)籌法在短時(shí)間內(nèi)計(jì)劃完成大量搶救準(zhǔn)備工作,分清急緩,做到短時(shí)間判斷、正確評(píng)估、果斷處理,贏得搶救時(shí)機(jī)[2]。該病因大量嘔血極易導(dǎo)致呼吸道堵塞而窒息,必須及時(shí)有效地清除口腔內(nèi)異物、分泌物、血塊等,保持呼吸道通暢,同時(shí)給與吸氧,改善缺氧[3]。

2.2 恢復(fù)有效循環(huán)流程 本組患者均合并不同程度的休克,故迅速建立 2～3組有效靜脈輸入通道,必要時(shí)行中心靜脈插管,測(cè)定中心靜脈壓,立即采血、配血做好輸血前準(zhǔn)備及必要的血液檢查。門(mén)脈高壓上消化道大出血的休克患者應(yīng)首先補(bǔ)充血容量,主張用平衡鹽液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇,比例為 2.5∶1,先輸入平衡液、右旋糖酐或其他血漿代用品以盡快恢復(fù)有效循環(huán),為下一步治療贏得時(shí)間。強(qiáng)調(diào)及早輸新鮮血,庫(kù)血因含氨量高,易誘發(fā)肝性腦病,故盡量避免使用。在輸血輸液過(guò)程中根據(jù)血壓、脈搏及尿量的變化調(diào)整輸血輸液量及速度,因過(guò)量的輸液會(huì)使門(mén)靜脈及曲張靜脈內(nèi)壓升高,側(cè)枝循環(huán)的血容量進(jìn)一步增多,激發(fā)再出血,而輸液過(guò)快會(huì)導(dǎo)致心力衰竭。當(dāng)輸血輸液量達(dá)失血量 2/3左右,而收縮壓保持 90mmHg以上時(shí),適當(dāng)減慢輸液速度。在此過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì),記錄輸血開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間,建立輸液記錄單,正確記錄補(bǔ)液速度及用量。

2.3 病情動(dòng)態(tài)觀察流程 門(mén)脈高壓上消化道大出血休克患者的病情始終處于嚴(yán)重且多變的動(dòng)態(tài)過(guò)程中,為取得最好的治療效果,必須加強(qiáng)動(dòng)態(tài)觀察,準(zhǔn)確做出科學(xué)的判斷。包括:①應(yīng)用多功能心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè),嚴(yán)密觀察患者的各項(xiàng)生命指征,為實(shí)施治療方案提供依據(jù)。②觀察是否持續(xù)出血或再出血:當(dāng)患者反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄,伴腸鳴音亢進(jìn);周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血后仍未見(jiàn)明顯改善,或好轉(zhuǎn)后又惡化;血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高;補(bǔ)液和尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)升高或再次升高。這些都提示出血仍在繼續(xù)。③預(yù)見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生:肝硬化消化道大出血的患者易誘發(fā)肝性腦病,故應(yīng)密切觀察患者的精神狀態(tài)及性格行為的變化,護(hù)理期間通過(guò)與患者對(duì)話測(cè)試其綜合思維能力、定向力、回答問(wèn)題的準(zhǔn)確性,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝腎功能、血電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)饧把钡淖兓?。本組 6例發(fā)現(xiàn)亞臨床性肝性腦病,及時(shí)報(bào)告醫(yī)師,通過(guò)預(yù)見(jiàn)性治療及護(hù)理[4],有效避免肝性腦病的進(jìn)一步發(fā)展,及時(shí)挽救了患者的生命。

2.4 止血治療流程 我們常規(guī)使用泮托拉唑、垂體后葉素、十四肽生長(zhǎng)抑素等止血藥物,均使用微量泵靜脈輸入生長(zhǎng)抑素或垂體后葉素,嚴(yán)格遵醫(yī)囑控制滴數(shù),加強(qiáng)巡視防止藥液外滲,做好藥物輸入記錄單,了解各種藥物的作用機(jī)制,并告知患者藥物可能的副作用如常見(jiàn)的胃腸道反應(yīng)、注射部位偶有的針刺樣感等,避免患者情緒波動(dòng)。對(duì)于大出血患者我們常規(guī)應(yīng)用三腔二囊管進(jìn)行物理壓迫止血,這種侵襲性的操作會(huì)給患者的生理、心理上造成諸多不適,因此我們通過(guò)插管前的心理護(hù)理,插管時(shí)的正確操作,插管后的密切觀察提高插管成功率,縮短置管時(shí)間,減少置管并發(fā)癥的發(fā)生,達(dá)到緊急止血的作用,為進(jìn)一步的治療贏取了時(shí)間。

2.5 心理護(hù)理流程 急救過(guò)程中,一方面護(hù)士要嫻熟工作、沉著冷靜、忙而不亂、快而有序地進(jìn)行搶救;另一方面要關(guān)注患者和家屬的焦慮心情 ,針對(duì)性地做好心理護(hù)理。我們首先利用各種機(jī)會(huì)與患者交流,建立朋友似的護(hù)患關(guān)系,建立干預(yù)基礎(chǔ),然后通過(guò)心理護(hù)理用自信的語(yǔ)言向患者傳授有效控制病情的信息,以消除其緊張、恐懼的情緒,增加安全感,樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,這將有益于進(jìn)一步治療的順利執(zhí)行。

2.6 轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備流程 對(duì)有手術(shù)適應(yīng)證需行急診手術(shù)者,需及時(shí)同患者及家屬溝通,避免其產(chǎn)生恐懼和焦慮感,增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的信心。同時(shí)積極配合醫(yī)師做好診斷性操作及各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備,通知手術(shù)室準(zhǔn)備急診手術(shù)。并由護(hù)士陪送經(jīng)緊急通道將患者送到手術(shù)室,與手術(shù)室值班護(hù)士當(dāng)面交接。若不宜手術(shù),而休克又難以糾正的患者,應(yīng)及時(shí)請(qǐng)消化內(nèi)科和 ICU醫(yī)生會(huì)診,必要時(shí)進(jìn)行專(zhuān)家會(huì)診。

3 結(jié) 果

本組 75例搶救成功 68例,其中保守治療 49例,手術(shù)治療 19例,因病情嚴(yán)重死亡 7例,搶救成功率90.7%。

4 體 會(huì)

急救護(hù)理流程符合“以人為本,患者至上”的服務(wù)理念,減少了以往雜亂、繁忙的搶救場(chǎng)面,同時(shí),護(hù)理工作從簡(jiǎn)單的搶救轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)患者的全方位、全過(guò)程無(wú)縫隙服務(wù),提高了服務(wù)意識(shí)和護(hù)理質(zhì)量。

門(mén)脈高壓上消化道大出血的患者易產(chǎn)生緊張恐懼甚至消極的情緒,極不利于搶救。急救全程中,護(hù)士應(yīng)鎮(zhèn)靜自若,動(dòng)作輕柔敏捷,態(tài)度誠(chéng)懇,滿足患者心理、生理的相對(duì)合理要求,樹(shù)立其戰(zhàn)勝疾病的信心。緊急止血糾正休克及預(yù)見(jiàn)早期并發(fā)癥是搶救成功的關(guān)鍵,而規(guī)范的急救護(hù)理流程則是實(shí)現(xiàn)搶救成功的必要條件。

[1] 羅志萍.創(chuàng)傷性休克早期急救護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志,2005,2(3):270.

[2] 吳在德,吳攀僅.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.52-53.

[3] 高馨平.臨床實(shí)用護(hù)理常規(guī)指導(dǎo)手冊(cè)[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2005.

[4] 張學(xué)武,肖影.失代償期肝硬化患者肝性腦病的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,1998,13(4):204-205.