雙胎妊娠的管理(第二部分)——來自于加拿大關(guān)于雙胎妊娠影響的專題小組報告

為了研究雙胎妊娠對孕婦個人、家庭、保健人員以及社會產(chǎn)生的重要影響,來自多學(xué)科的研究人員成立了1個專題工作小組,重點關(guān)注雙胎妊娠方面的以下內(nèi)容:

①雙胎妊娠發(fā)生率

②圍產(chǎn)兒發(fā)病率與死亡率

③社會與經(jīng)濟影響

④與輔助生殖技術(shù)的關(guān)系

⑤健康促進項目

經(jīng)過深入分析文獻資料,專題小組就雙胎妊娠的一些問題達成了共識。國際多胎生育組織雙胎研究委員會于1998年在《雙胎研究》雜志上發(fā)表的“雙胎及多胎的權(quán)利宣言與需求聲明”受到加拿大各級政府及保健部門的認可與支持[1]。

與此同時,雙胎妊娠的圍產(chǎn)兒發(fā)病率與死亡率相對于單胎妊娠來說有明顯上升,其主要原因是早產(chǎn)發(fā)生率增加。在1991～1995年間,美國的雙胎妊娠早產(chǎn)發(fā)生率在孕33周前與孕 37周前分別為13.94%與50.74%。相比之下,單胎妊娠在以上2個時段的早產(chǎn)發(fā)生率分別為1.7%與9.43%[3]?，F(xiàn)已證實,加拿大因多胎妊娠導(dǎo)致的早產(chǎn)發(fā)生率在1981～1983年至 1992～1994年間增長了 25%,而值得注意的是,這些發(fā)生早產(chǎn)的多胎妊娠中約97%～98%為雙胎妊娠[4]。

1 圍產(chǎn)兒發(fā)病率與死亡率

多數(shù)雙胎妊娠的圍產(chǎn)兒疾病或死亡與胎兒發(fā)育不成熟直接相關(guān),包括呼吸窘迫綜合征、心室內(nèi)出血以及壞死性小腸結(jié)腸炎。此外,雙胎之一或兩者發(fā)生宮內(nèi)生長受限、先天缺陷及雙胎輸血綜合征的幾率增加[2]。

經(jīng)過對加拿大不同地區(qū)、不同體系內(nèi)的圍產(chǎn)期管理數(shù)據(jù)的搜集與分析,雙胎妊娠中的圍產(chǎn)兒發(fā)病率與死亡率得到了仔細評估。為進一步明確這些問題與早產(chǎn)之間的關(guān)系,加拿大生殖與兒童健康管理局已經(jīng)引進了1個管理圍產(chǎn)期健康狀況的新型監(jiān)測系統(tǒng),名為“加拿大圍產(chǎn)期監(jiān)測系統(tǒng)”。在這一監(jiān)測系統(tǒng)中,設(shè)有專門針對多胎妊娠的指標變量,可以監(jiān)測多胎妊娠與早產(chǎn)發(fā)生率之間的重要關(guān)聯(lián)。其中與雙胎妊娠相關(guān)的信息包括:①避孕方式與輔助生殖技術(shù)的使用;②胚胎與胎兒死亡(選擇性或自發(fā)性);③雙胎家族史;④胎盤檢查。這些信息可能有助于增進人們對雙胎妊娠與其圍產(chǎn)兒發(fā)病率與死亡率之間因果關(guān)系的認識。

建議1

急需在各醫(yī)院、各地區(qū)乃至全國范圍內(nèi)建立1個標準化的信息通報系統(tǒng),對雙胎及多胎妊娠進行特別關(guān)注。

2 社會與經(jīng)濟影響

除了圍產(chǎn)兒發(fā)病率與死亡率這2項傳統(tǒng)指標之外,雙胎妊娠還與雙胎本身及其家庭的經(jīng)濟、個人、社會開銷等多方面相關(guān)。由于早產(chǎn)發(fā)生率的增加,雙胎相對于單胎來說腦癱的發(fā)生率也相應(yīng)增加[5]。雙胎在低出生體重兒中占有很大比重,其出生后不僅需要提供新生兒危重監(jiān)護措施,還需要在其生長發(fā)育過程中給予長期護理,經(jīng)濟負擔(dān)較重[6]。據(jù)統(tǒng)計,在傷殘兒童身上額外付出的監(jiān)護費用中,50%用于特殊教育?？梢?雙胎妊娠對家庭與社會的種種影響并非僅僅局限于圍產(chǎn)期。

新生兒危重監(jiān)護費用在整個新生兒護理費用中占有較大比重。在過去的10年中,加拿大的雙胎妊娠及其早產(chǎn)發(fā)生率都在增加,但政府在這方面的資金投入與其他衛(wèi)生保健項目相比卻在逐漸減少。雙胎及多胎妊娠的危重新生兒比例明顯高于單胎妊娠,從而使新生兒危重監(jiān)護面臨著更多的挑戰(zhàn)。由于基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏醫(yī)療護理人員或設(shè)備,越來越多的孕婦或早產(chǎn)兒希望得到三級醫(yī)院的診療服務(wù),這就給先兆早產(chǎn)或已經(jīng)早產(chǎn)的單胎及多胎孕婦帶來了更大的壓力。這種不良趨勢必須加以遏制。

現(xiàn)已充分證實,雙胎妊娠在經(jīng)濟、情感及社會等多方面的投入都比單胎妊娠多,但這一事實卻沒有得到政府與社會的廣泛認可[7]。雙胎妊娠孕婦的抑郁發(fā)生率在增加,圍繞在母嬰、父嬰間的錯綜關(guān)系需要專業(yè)保健人員的特別關(guān)注[7]。多項調(diào)查顯示,3胎及其他多胎家庭對其特殊社會需求普遍缺乏專業(yè)意識[8]。

建議2

國家與地方社區(qū)保健人員應(yīng)該充分認識到雙胎及多胎家庭的特殊需求,并將處于困境中的家庭與兒童納入預(yù)防與早期干預(yù)計劃項目之中。所有的雙胎及多胎妊娠家庭都應(yīng)該得到相應(yīng)的服務(wù)與支持(包括醫(yī)療的與非醫(yī)療的基本生活保障),從而使其特殊需求得以實現(xiàn)。

《政策》從區(qū)域、客戶和項目三個維度明確了重點支持對象，為農(nóng)行支持農(nóng)業(yè)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革、優(yōu)化“三農(nóng)”信貸結(jié)構(gòu)指明了方向。在區(qū)域方面，重點支持茶葉特色農(nóng)產(chǎn)品優(yōu)勢區(qū)、全國茶葉重點區(qū)域基地縣、全國重點產(chǎn)茶縣等茶葉特色明顯的地區(qū)。在客戶方面，特別強調(diào)加大對茶葉種植大戶、專業(yè)合作社、農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化龍頭企業(yè)等新型農(nóng)業(yè)經(jīng)營主體的支持力度。在項目方面，明確重點支持優(yōu)質(zhì)茶企開展低產(chǎn)茶園改造、生態(tài)茶園以及茶旅融合等項目建設(shè)。此外，《政策》還結(jié)合種植、加工、流通等各環(huán)節(jié)主體生產(chǎn)經(jīng)營和資金需求特點，針對種植農(nóng)戶、經(jīng)紀人、農(nóng)民專業(yè)合作社、種植加工企業(yè)等茶產(chǎn)業(yè)鏈上的各類基礎(chǔ)客戶群體，分別制定了差異化的客戶準入標準和支持政策。

建議3

保健專家應(yīng)該向計劃雙胎妊娠的家庭提供更多的信息與支持服務(wù),使其做好應(yīng)對雙胎妊娠帶來的情感、經(jīng)濟及現(xiàn)實壓力等方面的準備。這類信息與支持服務(wù)應(yīng)該包括預(yù)防保健、家庭教育及心理咨詢,幫助具有身心健康高風(fēng)險的多胎妊娠家庭。

建議4

政府與圍產(chǎn)保健決策者應(yīng)該認識到,目前新生兒危重監(jiān)護資金不足,不能提供區(qū)域化保健服務(wù),從而影響了對雙胎及多胎家庭提供最佳保健服務(wù)的能力。

建議5

加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會及其他保健專業(yè)機構(gòu)(如加拿大兒科學(xué)會,加拿大家庭醫(yī)生學(xué)院)應(yīng)該舉辦更多的繼續(xù)教育培訓(xùn)班,加強保健服務(wù)人員對雙胎及多胎家庭特別需求的認識。

3 與輔助生殖技術(shù)的關(guān)系

現(xiàn)已明確,使用輔助生殖技術(shù)后比自發(fā)排卵后受孕的雙胎與多胎妊娠發(fā)生率高。近期有研究表明,在某些醫(yī)療中心35%以上的雙胎妊娠發(fā)生在使用輔助生殖技術(shù)后[9]。但是,與多胎妊娠發(fā)生率相關(guān)的促排卵藥物及其他輔助生殖技術(shù)在加拿大總?cè)丝谥械氖褂们闆r很難獲得,究其原因在于圍產(chǎn)期健康數(shù)據(jù)的搜集。盡管如此,1993年的新生殖技術(shù)官方評論提到了使用促排卵藥物后加拿大多胎妊娠發(fā)生率上升的現(xiàn)象,由此推斷這種現(xiàn)象與使用不孕癥治療藥物與技術(shù)如體外受精(IVF)密切相關(guān),并提出建議:在體外受精操作中,移植受精卵不要超過3個。夫婦雙方在術(shù)前需了解有可能發(fā)生3胎妊娠的并發(fā)癥,并簽訂知情同意書,選擇是否愿意移植1個以上的受精卵,同時保證移植的受精卵不超過3個[10]。遺憾的是,這一建議并沒有被加拿大所有的不孕癥治療機構(gòu)采納,所以需要制定相關(guān)醫(yī)療規(guī)范,限制胚胎移植的數(shù)量。在一些國家,法律規(guī)定胚胎移植的數(shù)量必須限制在3個以內(nèi)。而在英國和加拿大的部分醫(yī)療機構(gòu)中,除特殊情況外,一般只允許移植2個胚胎。

在體外受精尚未使用之前,促排卵藥物的使用對多胎妊娠發(fā)生率的影響可能更大?，F(xiàn)在并沒有對臨床醫(yī)生開促排卵藥物的處方限制,除了通過廣泛的專業(yè)宣教之外也沒有相應(yīng)的制度確保促排卵藥物的合理應(yīng)用,所以目前迫切需要規(guī)范促排卵藥物的使用。1994年在安大略省西南部的1項調(diào)查顯示,使用輔助生殖技術(shù)受孕的雙胎及多胎孕婦均未接受術(shù)前知情告知,不了解可能發(fā)生多胎妊娠及其潛在的危害,比如新生兒殘障以及2個、3個甚至多個小孩的撫養(yǎng)問題[8]。

建議6

加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會應(yīng)該規(guī)范臨床醫(yī)生的職業(yè)道德,在患者及其家屬尋求不孕癥治療措施的同時,醫(yī)生應(yīng)該告知可能有并發(fā)多胎妊娠的可能。

建議7

急需在加拿大全國范圍內(nèi)制定相關(guān)醫(yī)療規(guī)范,限定輔助生殖技術(shù)中胚胎移植的最大數(shù)目,并管理促排卵藥物的處方。

建議8

加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會應(yīng)該發(fā)布報道各類輔助生殖技術(shù)受孕率的標準方法,并規(guī)范所有輔助生殖技術(shù)項目的實施。國家應(yīng)該對輔助生殖技術(shù)項目采取登記注冊。

建議9

加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會應(yīng)該主持關(guān)于降低多胎妊娠發(fā)生率的公開討論會或辯論會。

4 健康促進項目

在加拿大,有1個名為“多胎生育父母協(xié)會(POMBA)”的多胎家庭支持組織,為雙胎及多胎家庭的保健服務(wù)作出了重要貢獻。這個組織的服務(wù)特色是在妊娠期及分娩后都會為多胎生育家庭提供相關(guān)信息與支持。保健專家可與該組織合作,為家庭、社區(qū)及保健人員建立健康促進項目。加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會就與該組織合作,為滿足雙胎及多胎家庭的特殊需求,在保健專業(yè)人員、政府部門及社區(qū)中開展了大量健康教育項目。其他國家也建立了類似的專業(yè)機構(gòu),比如英國的多胎生育基金會,與該國其他家庭支持組織存在著密切的協(xié)作關(guān)系。

建議10

應(yīng)該為希望生育雙胎及多胎的家庭提供相關(guān)公共衛(wèi)生服務(wù)與支持,確保國家監(jiān)測工作的潛在利益。

建議11

急需在家庭、社區(qū)及保健專業(yè)人員中開展雙胎及多胎妊娠的健康促進與宣教項目。

建議12

加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會支持“雙胎及多胎的權(quán)利宣言與需求聲明”。

5 總結(jié)

雙胎及多胎家庭的保健是1項復(fù)雜的工作,受到醫(yī)療、經(jīng)濟、社會及道德等多種因素的作用。本工作小組致力于研究雙胎妊娠對家庭及社會產(chǎn)生的影響,并在上文中提出了一系列建議以供參考。這些建議許多都包含在“雙胎及多胎的權(quán)利宣言與需求聲明”中,之所以在此單獨提及是因為它們反映了加拿大的現(xiàn)狀。

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