經陰道骶棘韌帶固定術治療盆腔器官脫垂 38例臨床分析

余進進 王錫梅 史 懷 楊文霞

無錫市第四人民醫(yī)院,蘇州大學第四醫(yī)院 無錫市 214062

經陰道骶棘韌帶固定術治療盆腔器官脫垂 38例臨床分析

余進進 王錫梅 史 懷 楊文霞

無錫市第四人民醫(yī)院,蘇州大學第四醫(yī)院 無錫市 214062

目的 探討經陰道骶棘韌帶固定術治療盆腔器官脫垂的臨床療效。方法 對該院婦科自 2005年 12月—2008年 12月收治的 38例盆腔器官脫垂(子宮脫垂、陰道頂端脫垂)的患者進行了經陰道骶棘韌帶固定術,分析其臨床療效,并進行 2年的隨訪觀察。結果 所有患者均成功進行該術式治療,術中無 1例發(fā)生術中、術后出血或臟器損傷;有 2例術后腰骶部疼痛,但術后 2～3周左右均癥狀緩解出院。38例患者術后均恢復良好,術后病率 7.9%(3例),術后無 1例復發(fā),術后平均隨訪 24個月(8～36個月),主觀治愈率(術后患者無任何自覺癥狀)和客觀治愈率(術后子宮脫垂和陰道穹窿脫垂POP-Q分期為 0期)均為 100%。結論 對子宮脫垂和/或陰道頂端脫垂的患者施行經經陰道骶棘韌帶固定術矯治陰道穹隆膨出是一種安全、簡單、有效的微創(chuàng)手術。

陰道;骶棘韌帶固定術;盆腔器官脫垂

盆腔器官脫垂(pelvic organs prolapse,POP)是嚴重影響中老年婦女健康和生活質量的常見病。治療POP的盆腔重建性手術術式繁多,有經陰道后路懸吊帶術、骶棘韌帶固定術、經腹或經腹腔鏡骶骨陰道固定術、經腹或經腹腔鏡骶骨陰道固定術、髂尾肌筋膜固定術、經腹或經腹腔鏡子宮骶韌帶陰道頂懸吊術。目前國外較多采用的是骶棘韌帶固定術(sacrospinous ligament fixation,SSLF)[1],而經陰道的骶棘韌帶固定術(vaginal sacrosp inous ligament suspension,VSSLF)具有操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點,逐漸被用于盆底重建。該院近年來開展了經經陰道骶棘韌帶固定術以治療子宮脫垂和/或陰道頂端脫垂的患者,取得了良好的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年 12月—2008年 12月該院共行經陰道骶棘韌帶固定術 38例,患者年齡 32～75歲,平均 51.2歲;35例已絕經,產次 1～7次,平均 3.51次。按照 1996年公布的盆腔器官脫垂分度(POP-Q分類法),Ⅳ期 3例、Ⅲ期 25例、Ⅱ期 9例、Ⅰ期 1例。38例中陰道頂端脫垂 2例,36例為子宮脫垂患者。38例均合并有不同程度的陰道前壁和/或后壁脫垂,15例合并張力性尿失禁。另外,合并有高血壓病者 10例、糖尿病 4例。對患者術后 1、3、6、12、18、24個月進行隨訪, 詢問性生活滿意程度及有否陰道不適感,觀察術后陰道的解剖位置是否正常、陰道的長度、陰道殘端距處女膜緣的距離。

1.2 手術方法 采用腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉?；颊呷“螂捉厥?其中 30例按常規(guī)方法行經陰道子宮切除術,8例需保留子宮者只切開宮頸右側黏膜,分離暴露右側骶主韌帶,其中 1例同時行宮頸部分切除術。

經經陰道骶棘韌帶固定術:于一側陰道后壁頂部下方 1 cm黏膜下注入生理鹽水 200ml,加垂體后葉素 12 u,或縮宮素 40 u(合并高血壓患者),并逐漸向直腸側間隙深入,一邊注水一邊進針,注水量達 200ml,縱行切開陰道后壁黏膜 4 cm;分離陰道壁和直腸間隙,將直腸壁向對側推移,食指很容易進入直腸側間隙,即可觸及坐骨棘;置入陰道前后壁拉鉤,暴露坐骨棘與第四、第五骶骨側緣之間的骶棘韌帶;用謝慶煌研制的骶棘韌帶縫合器以不可吸收縫線將陰道頂端縫合于骶棘韌帶距坐骨棘突內側 1.0～1.5 cm處,可縫合 1～2針,第 2針縫合于第 1針內約 1 cm處,固定陰道頂端(保留子宮者則將縫線縫合于同側的骶主韌帶上)。一般僅行單側的 SSLF即可達到目的,因大多數(shù)人習慣用右手,加之左側有乙狀結腸,所以,多數(shù)選用右側 SSLF。如果陰道頂端組織足夠寬,也可行雙側 SSLF。SSLF操作一般不困難,只需 25 min。有其他盆腔器官脫垂(如前/后壁膨出、張力性尿失禁等)可同時行相應的矯正術。

2 結果

38例盆腔器官脫垂患者均成功實施了經陰道骶棘韌帶固定術,其中 30例同時進行了經陰道子宮切除術,8例保留了子宮。38例均同時進行了陰道前壁和/或后壁修補術,15例有壓力性尿失禁者同時進行了尿道后韌帶折疊術和/或尿道中段懸吊術。術中出血量 100～400 m l,平均 281ml,38例患者中無 1例發(fā)生術中、術后大出血或臟器損傷。有 2例術后腰骶部和臀部疼痛,但術后 2～3周均癥狀緩解出院。38例患者術后均恢復良好,術后病率7.9%(3例),隨訪 38例患者術后均恢復好,所有患者的陰部突出、下墜感消失,有性生活者感到其質量明顯改善。術后無 1例復發(fā),目前隨訪時間達24個月者 18例,患者無自覺癥狀,陰道頂端及子宮按照 POP-Q分度法均為0度,其余患者在密切隨訪中。

3 討論

經陰道骶棘韌帶固定術(vaginal sacrospinous ligament fixation,SSLF)[1]1958年由 Sederl首次提出,經多次改良后,現(xiàn)已成為較常用的術式,成功率85%～90%,略低于經腹骶骨陰道固定術,但安全性高[2]?？尚袉蝹然螂p側固定,多行右側固定法。雙側骶棘韌帶固定術,可使陰道頂端固定更牢固勻稱,主要用于復發(fā)性陰道頂脫垂或希望維持寬陰道的女性。手術時經陰道后壁中線切口,到達直腸陰道間隙及骶骨韌帶,將陰道殘端固定于此韌帶,從而有效地重建了陰道水平軸及恢復了陰道于骶骨中央的位置。該術式是治療陰道穹窿脫垂和子宮陰道脫垂的有效術式,短期治愈率 ＞90%,4年隨訪治愈率為80%[2]。

3.1 經經陰道骶棘韌帶固定術的優(yōu)點 ①操作簡單,易于掌握,且最近謝慶煌教授研制出的骶棘韌帶縫合器以及配套的針線[2],大大降低了手術難度并提高了手術的安全性及準確性。②局部創(chuàng)傷小,出血少,效果持久。③術后陰道有足夠的長度,能保留陰道功能,維持陰道的正常解剖軸向以及能恢復滿意的性生活等,甚至可以保留子宮。本組中有8例子宮脫垂的患者保留了子宮。④骶棘韌帶位于正常宮頸的穹窿部位,懸吊后可以恢復陰道穹窿的正常解剖位置。⑤手術時可以同時矯正尿失禁與腸膨出,是首先考慮的手術途徑[3],尤其適用于老年體弱的患者。⑥目前網片在盆底重建手術中的應用越來越廣泛,但網片存在價格昂貴,且術后可有網片侵蝕、感染、陰道分泌物增多、陰道僵硬、膀胱排空和排便障礙、性交不適等并發(fā)癥發(fā)生[4]。本術式術中用 10號不可吸收線固定陰道頂端,形成牢固的疤痕黏連,費用低,較少存在上述并發(fā)癥,本組有 2例術后腰骶部疼痛,但術后 2～3周左右均癥狀緩解出院。⑦與腹腔鏡下骶棘韌帶固定術比較,該術式能用手直接從陰道觸摸到骶棘韌帶,能直接辨認骶棘韌帶,增加手術的準確性;與經腹部骶棘韌帶固定術比較,該術式手術創(chuàng)傷小,無腹部疤痕,術后無腸黏連或腹痛等并發(fā)癥;從并發(fā)癥和患者短期恢復情況上看,經陰道途經明顯優(yōu)于開腹手術,但是否比腹腔鏡手術更有優(yōu)勢,因缺乏比較資料而仍有爭議,有待進一步研究[5]。本組 38例患者均經陰道完成該手術,無 1例發(fā)生術中大出血,術中、術后無 1例需要輸血,術后隨訪主觀治愈率及客觀治愈率均為 100%,目前隨訪時間達 24個月者有 18例,未發(fā)現(xiàn)復發(fā)患者,提示經陰道骶棘韌帶固定術是安全有效的。

3.2 經陰道骶棘韌帶固定術的手術要點和注意事項 ①骶棘韌帶周圍有直腸和豐富的血管神經,術中有血管神經損傷和直腸周圍血腫的可能,操作不當可能有直腸穿孔、陰部內動脈出血、骶叢血管損傷、坐骨神經和陰部神經損傷等并發(fā)癥發(fā)生。根據我們的經驗,在切開陰道黏膜前,在陰道后壁直腸旁與盆壁間隙之間注入生理鹽水 200 ml,加垂體后葉素 12 u,或縮宮素 40 u(高血壓患者),以液體分離其間隙,可以更好地暴露骶棘韌帶并明顯減少術中出血。②術中應避免不適宜牽扯和切除,減少和避免術后并發(fā)癥。③縫合骶棘韌帶時進針的深淺、距離要合適,縫合過深,可能會損傷坐骨神經和血管,造成術后一側大腿疼痛和術中大出血,縫合過淺,則強度不夠,容易發(fā)生撕裂,導致手術失敗,一般縫合厚度在 5～10 mm為宜。我們認為,常規(guī)縫合 1針,但重度脫垂或重度子宮脫垂應縫合 2針,以增加其接觸面達到加強其支撐的效果,第 1針要距離坐骨棘 1.5 cm處,第 2針位于第 1針內約 1.0 cm處,避免損傷陰部神經和血管。④縫合骶棘韌帶前應先用組織鉗將其鉗夾牽拉以確認是否為骶棘韌帶,避免將縫線未縫合到骶棘韌帶而僅僅縫合在周圍筋膜組織上。⑤縫線不宜用吸收線,應用不可吸收的、有足夠強度的 10號絲線。⑥在手術中要特別注意對陰道結構及其周圍組織、筋膜和韌帶的保護和恢復。本組 38例患者術中無 1例發(fā)生坐骨神經損傷和術中大出血。傳統(tǒng)的觀念是切除脫垂的器官,而新的觀念是“建設”支持結構。強調組織的維護和支持力的恢復,避免陰道的縮短及對性生活的影響。應避免將陰道頂端向前固定以防止陰道后壁上段暴露在腹腔內壓力下而增加腸膨出的危險。如果陰道穹隆過寬,可行雙側骶棘韌帶固定術。

綜上所述,隨著人口的老齡化和生活水平的提高,人們對生活質量的要求也越來越高,POP患者的就診率也逐年上升,經陰道骶棘韌帶固定術為盆底重建提供了一種安全、簡單、有效的微創(chuàng)手術方式。但本組例數(shù)不多,隨訪時間也不夠長,對子宮脫垂和/或陰道頂端脫垂的患者施行經陰道骶棘韌帶固定術的客觀評價還有待進一步探討。

[1] Cruikshank SH,Muniz M.Outcomes study:a comparison of cure rates in 695 patients undergoing sacrospinous ligament fixation alone and with other site-specific procedures:a 16-year study[J].Am J Obstet Gynecol,2003,188(6):1509-1511.

[2] 林育嬌,鄭玉華,柳曉春,等.骶棘韌帶固定術治療盆腔臟器脫垂41例臨床分析[J].中國婦幼保健,2009,25(24):3507-3509.

[3] 張紅華,鄭玉華,柳曉春,等.經陰道骶棘韌帶固定術治療盆腔器官膨出 13例分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2009,25(6):464-465.

[4] 姚遠洋.網片在盆底重建手術中的應用進展[J].國外醫(yī)學婦產科分冊,2007,34(2):111-114.

[5] 魯永鮮.盆腔器官脫垂手術治療應注意的幾個問題[J].中國婦產科臨床雜志,2008,9(1):3-5.

Clinical analysis on 38 cases with pelvic organ prolapse treated by transvaginal sacrospinous ligament fixation

YU Jinjin WANG Ximei SHI Huai YANGWenxia
The Fourth People＇s Hospital ofWuxi City,The Fourth Affiliated Hospital of Suzhou University,Wuxi 214062

ObjectiveTo explore the clinical effect of transvaginal sacrospinous ligament fixation in the treatment of pelvic organ prolapse.Mt hods38 cases with pelvic organ prolapse(uterine prolapse and vaginal top prolapse)underwent transvaginal sacrospinous ligament fixation from December 2005 to December 2008,the effect of operation was analyzed and all the cases were followed up for more than one years.ResultsAll the cases completed the operation successfully,no comp lications occurred such as hemorrhage and organ injury during and after the operation.Only 2 cases had lumbosacral and breech pain for several days and the symptoms relieved before discharge.All the 38 cases recovered well after the operation,3 cases had postoperative morbidity and no one relapsed.After 24months of follow-up,the subjective and objective cure rates were all 100%.ConclusionTransvaginal sacrospinous ligament fixation is a safe,simple,effective and minimally invasive operation for patients with pelvic organ prolapse.

vagina,sacrospinous ligament fixation,pelvic organ prolapse

R713

A

1001-9510(2010)01-0033-03

2009-10-23)