改進(jìn)后的電子內(nèi)鏡用于雙腔支氣管導(dǎo)管定位的應(yīng)用研究

張 微，陶永忠，羅東寧，冉 婷

(重慶市涪陵中心醫(yī)院:1.麻醉手術(shù)科;2.胸心外科 408000)

胸科手術(shù)常應(yīng)用雙腔支氣管導(dǎo)管(DLT)進(jìn)行肺隔離單肺通氣，DLT插管的準(zhǔn)確定位是單肺通氣的關(guān)鍵，臨床上常用的判斷導(dǎo)管位置的方法有肺部聽(tīng)診法、吸痰管通暢法、纖維支氣管鏡(纖支鏡)檢查法等[1]。肺部聽(tīng)診法是操作簡(jiǎn)便的常用定位方法，但準(zhǔn)確率低;纖支鏡下定位是目前公認(rèn)最準(zhǔn)確的DLT位置判定方法[2-3]，但纖支鏡價(jià)格昂貴，難以在基層醫(yī)院推廣使用;2009年本院?jiǎn)畏胃綦x項(xiàng)目組成員將現(xiàn)代視頻技術(shù)與DLT準(zhǔn)確定位需求相結(jié)合，將一款工業(yè)用電子內(nèi)鏡進(jìn)行針對(duì)性改進(jìn)，使其完全符合醫(yī)用器械標(biāo)準(zhǔn)，用于DLT插管定位的對(duì)比研究，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取本院2008年6月至2009年12月收治的需行DLT插管患者220例，其中男136例，女 84例，年齡18～75歲，體質(zhì)量 40～82 kg，ASAⅡ ～Ⅲ級(jí)。根據(jù)支氣管插管后分別采用肺部聽(tīng)診法(A組，n=70)、纖支鏡法(B組，n=75)及氣道電子內(nèi)鏡法(C組，n=75)判斷DLT的位置。所有患者均行靜吸復(fù)合全麻。3組性別、年齡、疾病種類比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉誘導(dǎo) 根據(jù)術(shù)前檢查選擇合適的Rober-shaw DLT(國(guó)產(chǎn)，新鄉(xiāng)駝人集團(tuán)生產(chǎn))，型號(hào)為35～37F，插管操作均由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師操作。術(shù)中靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼，間斷注射維庫(kù)溴銨、咪達(dá)唑侖維持麻醉;使用Ohmeda全能麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量6～8 m L/kg，呼吸頻率 12次/min，吸呼比為1∶2。

1.3 定位方法 A組肺部聽(tīng)診法:插管前聽(tīng)診患者雙肺呼吸音清晰對(duì)稱。插管后先向主氣管白色套囊注氣，以正壓通氣時(shí)氣道不漏氣為準(zhǔn)。檢查兩肺呼吸音應(yīng)與置管前相同;再向支氣管藍(lán)色套囊注氣，兩肺呼吸音應(yīng)與注氣前相同。然后行單側(cè)肺通氣，當(dāng)氣道峰壓達(dá)25 cm H2O時(shí)通氣肺的上、下肺呼吸音應(yīng)正常，非通氣肺的呼吸音消失，此時(shí)可以認(rèn)為達(dá)到良好的肺隔離效果。如果支氣管套囊注氣后單肺通氣雙肺均可聞及呼吸音，提示導(dǎo)管過(guò)淺;如氣管套囊注氣后雙肺通氣僅聞及單側(cè)肺呼吸音、單肺通氣時(shí)氣道峰壓高于40 cm H2O，提示導(dǎo)管過(guò)深，均應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。調(diào)整時(shí)每次導(dǎo)管送入或回撤0.5 cm，直到達(dá)到“理想”效果。

B組纖支鏡法:選用外徑為3.6 mm的纖支鏡(日本奧林巴斯纖支鏡)。先將纖支鏡插入主氣管端，在導(dǎo)管開(kāi)口處可見(jiàn)到氣管腔、氣管隆突、對(duì)側(cè)支氣管開(kāi)口及同側(cè)支氣管內(nèi)已充氣的套囊;然后將纖支鏡插入支氣管端，在支氣管導(dǎo)管端孔處可見(jiàn)到支氣管腔、各支氣管肺葉開(kāi)口。上述各部位如未能窺視清晰，提示管端有錯(cuò)位現(xiàn)象，在纖支鏡直視下調(diào)整管端位置，直到定位滿意。

C組氣道電子內(nèi)鏡法:外徑為4.0 mm的氣道電子內(nèi)鏡在鏡體用石蠟油充分潤(rùn)滑后可順利進(jìn)入35F DLT，檢查導(dǎo)管位置的方法和順序與纖支鏡一樣，因視頻信號(hào)輸出端連接了一個(gè)6.5英寸MP4，同步視頻監(jiān)視如發(fā)現(xiàn)管端位置不正確，立即在視頻引導(dǎo)下調(diào)整管端位置，直到定位滿意。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

見(jiàn)表1。肺部聽(tīng)診法進(jìn)行判斷及調(diào)整時(shí)間較長(zhǎng)，定位準(zhǔn)確率為68.6%，70例中有22例不能準(zhǔn)確定位。在纖支鏡下檢查其中14例置管過(guò)深，平均需退管(1.5±0.7)cm，8例置管過(guò)淺，需再置入(1.7±0.8)cm。纖支鏡法和電子內(nèi)鏡法因?yàn)槭侵币曄屡袛?，所需時(shí)間少，除少數(shù)病例因痰栓堵塞需要清理痰栓后再行定位，時(shí)間較長(zhǎng)以外，其余病例定位時(shí)間均較短。定位準(zhǔn)確率高，都能夠完全定位。有一定氣道損傷性，但在定位過(guò)程中應(yīng)更小心，在送鏡體至開(kāi)口處時(shí)前端不超出開(kāi)口，盡量避免直接碰到氣管隆突即可避免氣道損傷。

表1 3種不同DLT插管定位方法比較

3 討 論

插入DLT行單肺通氣時(shí)，能否正確定位非常重要。當(dāng)DLT的位置錯(cuò)誤時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)低氧血癥[4]、氣道損傷、肺萎陷等[5-6]，且不能使患側(cè)肺在手術(shù)期間處于萎陷狀態(tài)，不利于術(shù)野暴露影響手術(shù)操作[7]。本研究結(jié)果表明，肺部聽(tīng)診法簡(jiǎn)便易行、無(wú)氣道損傷，但盲目性大，定位準(zhǔn)確率低，易受多種因素影響[8]。本組中有22例經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)仔細(xì)聽(tīng)診仍然發(fā)生錯(cuò)位，其可能原因?yàn)?傳導(dǎo)音與呼吸音混淆、分泌物堵塞氣道、插管后部分小氣道痙攣、氣囊充氣不足等。

纖支鏡在DLT定位檢查時(shí)直觀、準(zhǔn)確[9]，被公認(rèn)為導(dǎo)管定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過(guò)對(duì)氣道直視檢查能夠準(zhǔn)確判斷導(dǎo)管位置，對(duì)位置不佳者可快速在直視下調(diào)整[10]。但纖支鏡采用光導(dǎo)纖維傳遞光信號(hào)及視頻信號(hào)，存在像素低，容易斷絲，不能長(zhǎng)距離傳輸?shù)热秉c(diǎn);觀察者用眼睛直接通過(guò)鏡子的目鏡端觀察圖像，時(shí)間稍長(zhǎng)則容易疲勞、操作時(shí)需要一只手扶住鏡子的遠(yuǎn)端，所觀測(cè)到的圖像不能直接記錄到可存儲(chǔ)的媒質(zhì)中，需要轉(zhuǎn)換器進(jìn)行轉(zhuǎn)換;3.6 mm外徑纖支鏡操作孔非常細(xì)小，無(wú)法完成氣道內(nèi)吸引等操作。但因?yàn)橛泄饫w及精細(xì)的內(nèi)管道等構(gòu)造，纖支鏡價(jià)格昂貴，難以在基層醫(yī)院推廣使用。

氣道電子內(nèi)鏡是根據(jù)工業(yè)用電子內(nèi)鏡進(jìn)行針對(duì)性改進(jìn)，使其完全符合醫(yī)用器械標(biāo)準(zhǔn)。其操控性及定位準(zhǔn)確率與纖支鏡無(wú)明顯差異。與纖支鏡比較有以下突出優(yōu)點(diǎn):(1)前置超微攝像頭及LED冷光源，不通過(guò)光纖傳遞信號(hào)，圖像清晰信號(hào)無(wú)衰減。(2)鏡體內(nèi)為傳遞電子信號(hào)的電纜而非傳遞光、圖像信號(hào)的光纖，可隨意彎曲，不怕光纖斷裂。(3)視頻信號(hào)輸出連接一個(gè)6.5英寸M P4，視頻監(jiān)視同時(shí)可以錄像，進(jìn)行視頻信號(hào)保存。在DLT定位時(shí)可實(shí)現(xiàn)多人同時(shí)觀看，有突出的教學(xué)優(yōu)勢(shì)。(4)市場(chǎng)價(jià)格僅為纖支鏡價(jià)格的十分之一，可為基層醫(yī)院的推廣使用。

[1]曾祥剛，李星宇，安裕文，等.呼出氣二氧化碳監(jiān)測(cè)在開(kāi)胸手術(shù)患者雙腔管定位中的應(yīng)用[J].中華麻醉學(xué)雜志，2005，25(5):392.

[2]張俊剛，王開(kāi)俊，李太富，等.雙側(cè)氣道峰壓差用于判斷雙腔管位置的初探[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2003，9(8):26.

[3]秦秦，楊瑞，龍衛(wèi)紅，等.呼氣末 CO2和吸氣峰壓監(jiān)測(cè)在雙腔支氣管插管定位中的應(yīng)用[J].西安交通大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2008，8(4):480.

[4]Klein U ，Karzai W ，Bloos F，etal.Role offiberoptic bronchoscopy in conjunction with the use of double-lumen tubes for thoracic anesthesia[J].Anesthesiology ，2003，88(2):346.

[5]Hurford WE ，Alfille PH ，Bailin M T ，et al.Placement and com plication of double2lumen endot racheal tubes[J].Anesth Analg ，1992，74:S141.

[6]Brodsky JB，Shulman MS ，J ames BD，et al.Malposition of left dided double2lumen endobronchial tubes[J].Anest hesiology，1985 ，62:667.

[7]陶軍，楊天德，吳悅維，等.電視胸腔鏡下行肺大泡手術(shù)的麻醉管理[J].重慶醫(yī)學(xué)，2006，4(7):589.

[8]H urford WE，Alfille PH.A quality improvement study ofthe placement and complications of double2lumen endo2bronchial tubes[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，1993，7(5):517.

[9]陳素偉，景衛(wèi)，關(guān)善輝，等.應(yīng)用纖維支氣管鏡核查雙腔支氣管導(dǎo)管定位的體會(huì)[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22(4):299.

[10]陳寶林，史宏偉，朱健明.纖維支氣管鏡在雙腔管插管定位中的應(yīng)用[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，9(9):1062.