21例關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病的外科治療

馮建立，王潔偉，史彤，王朝軍，鄭志堅

21例關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病的外科治療

馮建立，王潔偉，史彤，王朝軍，鄭志堅

目的：探討滑膜軟骨瘤病的外科治療方法。方法：對21例原發(fā)性滑膜軟骨瘤患者行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)5例，切開手術(shù)16例。結(jié)果：本組15例臨床治愈，4例好轉(zhuǎn)，隨訪2～8年,平均38.5個月，2例復(fù)發(fā)。結(jié)論：本病應(yīng)結(jié)合臨床特點、影像學(xué)資料及術(shù)后病理進行診斷，手術(shù)治療療效滿意，單純摘除游離體可能復(fù)發(fā)。

滑膜；軟骨瘤??；外科治療

滑膜軟骨瘤病是一種病因尚不明確的、少見的慢性滑膜增生性疾病，以單關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜化生、滑膜內(nèi)軟骨或軟骨結(jié)節(jié)形成，并產(chǎn)生關(guān)節(jié)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的游離體為特征。我院1997年2月—2007年2月共收治21例，現(xiàn)進行回顧性總結(jié)。

1 一般資料

本組21例，男13例、女8例。年齡19～72歲，平均41.2歲。病程5～68個月，平均31.2個月。膝關(guān)節(jié)18例（左膝8例，右膝10例），髖2例，肘1例。18例不同程度關(guān)節(jié)疼痛，15例反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)腫脹，15例關(guān)節(jié)絞鎖，13例有關(guān)節(jié)彈響，7例可捫及活動結(jié)節(jié)。21例術(shù)前X線顯示：關(guān)節(jié)腔內(nèi)大小不等的鈣化或骨化的游離體。數(shù)目多少不等。游離體數(shù)目多者可相互重疊呈團塊狀改變，密度均勻或不均勻。較大的腫塊中心密度低，周邊密度高，游離體數(shù)目較多者的大關(guān)節(jié)往往呈“暴風(fēng)雪樣”X線改變（見圖1）。

18例術(shù)前CT檢查可見：關(guān)節(jié)腔多個大小不等的高密度或孤立的斑點狀混雜密度影，CT值334～435 HU。21例術(shù)后全部病理診斷為關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病。

2 治療方法

本組16例行切開手術(shù)，其中3例單純行游離體摘除，13例游離體摘除加滑膜次全切除。5例采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)中取出游離體，呈白色或灰白色,圓形、卵圓形或不規(guī)則形，表面光滑。最少5枚，最多295枚，平均46枚。多數(shù)為米粒或黃豆大小，最大3.5 cm×2.6 cm×1.2 cm。

圖1 膝關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病X線表現(xiàn)

3 結(jié)果

15例術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、絞鎖、彈響等癥狀消失。關(guān)節(jié)活動范圍超過正常50%。多次X線片和CT復(fù)查顯示關(guān)節(jié)腔內(nèi)鈣化或骨化影像消失，為臨床治愈。4例術(shù)后癥狀減輕，關(guān)節(jié)活動范圍小于正常50%。X線片和CT顯示關(guān)節(jié)腔內(nèi)鈣化和骨化影像殘留，為好轉(zhuǎn)。隨訪2～8年，平均38.5個月。2例自覺癥狀復(fù)發(fā)，影像學(xué)顯示鈣化和骨化較術(shù)前增多，為復(fù)發(fā)。該2例均為單純行游離體摘除術(shù)者。

4 討論

滑膜軟骨瘤病1867年由Barrnel首次報道，男多于女，30～50歲多見，好發(fā)部位膝關(guān)節(jié)，其次是髖、肘、肩、踝關(guān)節(jié)，以單關(guān)節(jié)發(fā)病常見。根據(jù)本病滑膜的變化特點，Milgram等［1］將其分為3期：Ⅰ期滑膜軟骨化生，無游離體存在。Ⅱ期有活動性滑膜病變，同時有游離體存在。Ⅲ期僅存在游離體，無滑膜病變。本病診斷，國內(nèi)文獻［2］較公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)是將臨床、X線影像、病理相結(jié)合，以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。影像學(xué)資料：X線片顯示關(guān)節(jié)腔內(nèi)有數(shù)目不等鈣化或骨化影像，密度均勻或中央透明而邊緣密度增加，或呈“暴風(fēng)雪”樣。CT示關(guān)節(jié)腔多個大小不等高密度影或孤立的斑點狀混雜密度影，CT值334～435 HU。本病的病理為良性腫瘤，具有自限性。部分軟骨細(xì)胞的核大，異性形，深染，可見雙核細(xì)胞，很像惡性腫瘤細(xì)胞，但非惡性腫瘤。

手術(shù)的目的，主要是解除癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。對僅存的游離體無滑膜病變Ⅲ期患者，可單純摘除游離體。對有活動性滑膜病變，同時有游離存在的Ⅱ期患者，應(yīng)徹底摘除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，同時次全切病變滑膜，否則術(shù)后可能復(fù)發(fā)?；颊呔歪t(yī)時臨床癥狀較重，滑膜病變多處于Ⅱ期。術(shù)中各方向活動關(guān)節(jié)可擠出深部的游離體。且用C型臂透視X線透視取凈游離體。滑膜切除是防止本病復(fù)發(fā)的有效方法，但滑膜切除后的關(guān)節(jié)潤滑機構(gòu)喪失，易發(fā)生粘連。術(shù)中在切除病變的滑膜的同時，爭取保留正?；?，以防粘連。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及，目前本病可采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。通過前內(nèi)、前外常規(guī)入路，必要時加用輔助入路，行全關(guān)節(jié)探查，切除病變滑膜取出游離體。如果游離體大，且分布廣泛者，不宜用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

[1]Milgram JW.Synovialosteochondromatosis:a histopat hological?study of thirty cases[J].J Bone Joint Surg A m,1997,59:792.

[2]韓綱，畢文志，王巖，等.12例原發(fā)性髖關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病臨床病例分析［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2006，31（6）：625.

（收稿：2009-12-10修回：2010-05-16）

（責(zé)任編輯韓慧）

·敬告作者·

為了使作者了解本刊稿件的刊登范疇和寫作規(guī)范，便于作者投稿，本刊特將所入編的數(shù)據(jù)庫的作者著作權(quán)使用費與本刊稿酬一起以向作者贈閱全年期刊的形式給付，不再另行發(fā)放。謝謝合作。

《中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志》雜志社

R686.7;R738.3

B

1007-6948(2010)04-0490-02

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.038

山西省運城市人民醫(yī)院骨二科（運城044000）