艾司洛爾對依托咪酯誘導(dǎo)氣管插管時腦氧供需平衡和能量代謝的影響

張?zhí)m芳，余劍波，曹新順，王麗

艾司洛爾對依托咪酯誘導(dǎo)氣管插管時腦氧供需平衡和能量代謝的影響

張?zhí)m芳，余劍波，曹新順，王麗

目的：觀察艾司洛爾對依托咪酯誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管時腦氧供需平衡和能量代謝的影響。方法：將24例擇期腹部手術(shù)患者隨機(jī)分為艾司洛爾（A）組和對照（B）組，每組各12例。A組全麻誘導(dǎo)應(yīng)用依托咪酯、咪達(dá)唑侖、芬太尼和維庫溴銨，并在插管前30 s靜注艾司洛爾1 mg∕kg；B組除不用艾司洛爾外，其他與A組相同。分別于全麻誘導(dǎo)前、氣管插管后即刻采集頸內(nèi)靜脈和橈動脈血，檢測血糖、血乳酸鹽及血氣，記錄MAP和HR；并計算腦動-靜脈血氧含量差（Da–jvO2），腦氧攝取率（CERO2），葡萄糖攝取率（GluER），腦動-靜脈血乳酸鹽濃度差（Da–jvLac）。結(jié)果：與誘導(dǎo)前比較，A組插管后即刻MAP、HR無顯著變化（P＞0.05）,SjvO2增高、Da–jvO2和CERO2降低（P均＜0.05）；B組插管后即刻MAP、HR及SjvO2明顯增高（P＜0.01），Da–jvO2和CERO2顯著降低（P＜0.01）。B組插管后即刻MAP、HR及SjvO2水平明顯高于A組（P＜0.01），而Da–jvO2和CERO2水平明顯低于A組（P＜0.05）。兩組GluER和Da–jvLac無顯著變化（P＞0.05）。結(jié)論：麻醉誘導(dǎo)時給予艾司洛爾1 mg∕kg可減輕依托咪酯誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管對腦氧供需平衡的影響，但不影響腦的能量代謝。

氣管插管；腦氧代謝；能量代謝

Keywords:tracheal intubation,cerebral oxygen metabolism,energy metabolism

全麻誘導(dǎo)氣管插管可導(dǎo)致機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，對機(jī)體內(nèi)環(huán)境造成一定影響[1]。艾司洛爾是一種超短效選擇性β1受體阻滯劑，由于能減輕氣管插管引起的應(yīng)激性心血管反應(yīng)而廣泛應(yīng)用于全麻誘導(dǎo)，但艾司洛爾對全麻氣管插管時腦氧代謝與能量代謝的影響研究較少。2008年8月—2009年6月我們通過觀察全麻誘導(dǎo)前與氣管插管后即刻血流動力學(xué)、腦組織氧合及腦代謝指標(biāo)的變化，旨在探討艾司洛爾對依托咪酯誘導(dǎo)氣管插管時腦氧供需平衡和腦能量代謝的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象擇期行腹部手術(shù)患者24例，男10例，女14例；年齡為30–49歲，平均43歲。ASAⅠ～Ⅱ級，各項常規(guī)檢查均在正常范圍，均無困難氣道特征。隨機(jī)分為艾司洛爾組（A組）和對照組（B組），每組各12例。

1.2 研究方法麻醉前30 min肌肉注射東莨菪堿0.3 mg、異丙嗪25 mg、鹽酸哌替啶50 mg。在局麻下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈逆行置管（至頸靜脈球部）及橈動脈穿刺置管。均依次靜注咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg。、芬太尼4 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg和依托咪酯0.3 mg/kg行全麻誘導(dǎo)。A組于插管前30 s靜脈注射艾司洛爾1 mg/kg，B組則給予生理鹽水。氣管內(nèi)插管均由同一人操作并在30 s內(nèi)一次完成（否則排除本研究）。氣管內(nèi)插管成功后連接麻醉機(jī)行控制呼吸，PETCO2維持于35～45 mmHg。于麻醉誘導(dǎo)前、氣管插管后即刻分別采集頸內(nèi)靜脈和橈動脈血，檢測血糖、血乳酸鹽及血氣，并記錄MAP和HR。根據(jù)Fick公式分別計算腦動-靜脈血氧含量差（Da?jvO2）、腦氧攝取率（CERO2）、葡萄糖攝取率（GluER）及腦動-靜脈血乳酸濃度差（Da?jvLac）。其計算方法為：⑴動脈氧含量（CaO2）=1.34×Hb×動脈血氧飽和度（SaO2）+0.003 1×動脈血氧分壓（PaO2）；⑵腦靜脈氧含量（CjvO2）=1.34×Hb×頸內(nèi)靜脈球部血氧飽和度（SjvO2）+0.003 1×頸內(nèi)靜脈血氧分壓（PjvO2）；⑶Da?jvO2=CaO2-CjvO2；⑷CERO2=Da?jvO2/CaO2× 100%；⑸腦動-靜脈血糖濃度差（Da?jvGlu）=動脈血糖（Glua）–頸內(nèi)靜脈血糖（Glujv）；⑹GluER= Da-jvGlu/Glua×100%；⑺Da?jvLac=動脈血乳酸（Laca）-頸內(nèi)靜脈血乳酸（Lacjv）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用成組設(shè)計的t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者性別比、年齡、身高、體重比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。與誘導(dǎo)前比較，A組氣管內(nèi)插管后即刻MAP、HR無顯著變化（P＞0.05）, SjvO2增高，而Da?jvO2和CERO2降低（P＜0.05）；B組MAP、HR及SjvO2明顯增高，Da?jvO2和CERO2顯著降低（P＜0.01）。B組插管后即刻MAP、HR及SjvO2水平明顯高于A組，而Da?jvO2和CERO2水平明顯低于A組（P＜0.05）。兩組GluER、Da?jvLac無顯著變化（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者一般情況的比較(n=12

表1 兩組患者一般情況的比較(n=12

注：兩組間比較，P＞0.05

組別A組B組性別比（男/女）5/7 4/8年齡(歲) 43±6 42±7身高（cm）168±7 165±8體重(kg) 67±9 65±10

表2 兩組患者血液動力學(xué)、腦氧及能量代謝的比較(n=12，

表2 兩組患者血液動力學(xué)、腦氧及能量代謝的比較(n=12，

注：與誘導(dǎo)前比較，*P＜0.05,**P＜0.01；與A組同時間點比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

組別A組誘導(dǎo)前插管后即刻B組誘導(dǎo)前插管后即刻MAP（mmHg）97.3±10.1 96.2±8.3 96.3±9.2 134.5±10.1**△△HR(次∕min) 88.1±8.7 86.2±9.1 87.1±7.6 124.9±8.7**△△SjvO2（%）64.1±8.1 72.8±9.3* Da?jvO2(ml∕L) 59±12 48±10* CERO2（%）35±7 27±9* 63.8±7.2 82.1±9.5**△58±14 37±12**△35±6 18±9**△GluER 6±3 5±4 6±4 7±5 Da–jvLac 0.11±0.06 0.10±0.07 0.09±0.05 0.12±0.08

3 討論

全麻誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管是一種傷害性刺激，不僅可引起病人交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血流動力學(xué)改變，而且還可引起大腦皮層興奮性增加，產(chǎn)生覺醒作用[2]。正常情況下，MAP波動在50～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時，可依靠腦血管自動調(diào)節(jié)能力使腦血流量維持正常。但短時間內(nèi)急劇的血壓波動，即便血壓波動未超出此范圍，也可削弱腦血管的自動調(diào)節(jié)能力，使腦灌注壓、腦血流速度及腦血流量顯著增加，造成腦的奢侈灌注[3]。同時，交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，又可引起腦微循環(huán)動-靜脈短路開放，但由于腦微血管痙攣，致使增加的腦血流量大量流經(jīng)動-靜脈短路而非真毛細(xì)血管，腦組織攝氧反而明顯減少。

臨床上主要通過測定SjvO2并計算Da-jvO2和CERO2進(jìn)行相關(guān)的腦氧合研究。SjvO2是反映腦氧供需平衡的綜合性指標(biāo)，正常值為55%～75%；計算Da?jvO2和CERO2可分析腦血流(CBF)和腦氧代謝(CMR O2)是否匹配，Da?jvO2＝CMRO2/CBF，正常值為45～90 mL/L。SjvO2升高、Da?jvO2和CERO2降低，提示腦灌注量增加，腦代謝率降低，腦血流相對腦氧耗過剩[4]。本研究結(jié)果顯示，氣管插管時，雖然依托咪酯可以減少腦耗氧量，降低腦血流量和顱內(nèi)壓[5]，但氣管插管有害刺激可導(dǎo)致MAP、HR和SjvO2顯著增加，而Da?jvO2和CERO2顯著降低，CBF大量增加，導(dǎo)致腦的奢侈灌注。給予艾司洛爾行氣管內(nèi)插管后，患者M(jìn)AP、HR平穩(wěn)，雖然SjvO2增加，Da?jvO2和CERO2降低，但仍波動在正常范圍內(nèi)。說明插管前30 s靜注艾司洛爾1 mg/kg,不僅可以減輕氣管插管期間的心血管反應(yīng)，而且還可使CMRO2降低的同時，CBF也下降，一定程度上保證了腦血流–腦氧代謝的平衡。

艾司洛爾能減輕氣管插管期間對腦氧供需平衡影響的機(jī)制目前還不清楚，可能與以下因素有關(guān)：⑴β-受體阻滯劑對中樞神經(jīng)的抗傷害感受效應(yīng)。研究表明[6]，傷害刺激可以通過脊索、腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)和丘腦上傳至大腦皮層，使大腦皮層的興奮性增加，產(chǎn)生喚醒作用。而β-受體分布于腦干網(wǎng)狀激動系統(tǒng)的各個區(qū)域，β-受體阻滯劑可阻斷上述通路，抑制腦皮層的興奮性增加，從而使腦代謝率降低的同時，也減少腦血流量。⑵艾司洛爾可以抑制氣管插管所致的交感神經(jīng)興奮，使腦血管自動調(diào)節(jié)能力保持正常，有利于維持正常的腦灌注[7]。⑶艾司洛爾可以抑制大腦皮層的電活動，引起爆發(fā)性抑制。Johansen JW[8]研究顯示：異丙酚麻醉誘導(dǎo)給予艾司洛爾后，與給藥前比較，腦電雙頻指數(shù)（BIS）值下降40%，腦電爆發(fā)性抑制增強(qiáng)了13.4倍，而異丙酚的血藥濃度未受影響，說明BIS的變化可能并不是由于異丙酚血藥濃度的變化引起，而是艾司洛爾降低了腦血流及腦代謝率，引起大腦皮層的抑制。

GluER反映腦葡萄糖的攝取。由于腦組織儲存葡萄糖很少，當(dāng)腦代謝率升高時，腦葡萄糖的攝取也增加；反之則減少。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組GluER較誘導(dǎo)前無顯著變化，提示此時腦組織尚無葡萄糖利用障礙。乳酸鹽是無氧酵解的終產(chǎn)物，乳酸鹽蓄積可作為組織缺氧的定型及定量指標(biāo)。頸內(nèi)靜脈球部血液為腦組織直接回流，腦可以釋放和攝取乳酸鹽[9]，Da-jvLac可反映乳酸鹽凈生成量。插管前后，兩組該值無明顯變化，表明腦組織氧利用及能量代謝正常，此時未出現(xiàn)無氧代謝與乳酸鹽堆積。

依托咪酯誘導(dǎo)氣管插管時可導(dǎo)致腦組織SjvO2明顯增加，Da-jvO2和CERO2明顯降低，提示腦氧供大于氧耗。麻醉誘導(dǎo)時給予艾司洛爾1 mg/kg可減輕依托咪酯誘導(dǎo)氣管插管對腦氧供需平衡的影響，但不影響腦的能量代謝。

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(收稿：2009-11-26修回：2010-01-28）

（責(zé)任編輯李文碩）

Effect of Esmolol on Cerebral Oxygen Metabolism and Energy Metabolism During Tracheal Intubation Induced by Etomitade

Zhang Lanfang,Yu Jianbo,Cao Xinshun,et al.Department of Anesthesia,Tianjin

Nankai Hospital,Tianjin(300100),China

ObjectiveTo investigate the effect of esmolol on cerebral oxygen metabolism and energy metab?olism during tracheal intubation induced by etomitade.MethodsTwenty-four ASA I-II score patients under?going selective abdominal operations were randomized into two groups with 12 cases each:esmolol group(A)and control group(B).Each group was administered with midazolam,etomidate,fentanyl and vecuronium during the induction of general anesthesia.Esmolol was only administered with 1 mg∕kg before anesthesia in group A.Mean arterial pressure(MAP)and heart rate(HR)were recorded,and blood samples were taken from radial artery and internal jugular vein for determination of blood gas analysis,glucose and lactic acid levels before the induction and after tracheal intubation.The cerebral arterio-venous differences in oxygen content(Da-j vO2),cerebral oxy?gen extraction rate(CERO2),glucose extraction rate(GluER),the cerebral arterio-venous differences in lactic ac?id content(Da-jvLac)were calculated according to the Fick Formula.ResultsIn group A,compared with da?ta before induction,MAP and HR had no significant differences(P＞0.05)but Da-jvO2and CERO2obviously de?creased,at the same time,SjvO2raised after tracheal intubation(P＜0.05).In group B,the data after tracheal in?tubation concluded MAP,HR and SjvO2raised,and Da-jvO2and CERO2obviously decreased(P＜0.01).In group B compared with group A,the data after tracheal intubation concluded MAP,HR and SjvO2raised, Da-jvO2and CERO2obviously decreased(P＜0.05 orP＜0.01),but GluER and Da-jvLac had no significant dif?ferences(P＞0.05).ConclusionEsmolol can reduce the import of cerebral oxygen metabolism during tracheal intubation induced by etomitade,but esmolol has no effect on cerebral energy metabolism.

R971+.9

A

1007-6948(2010)04-0433-03

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.013

天津市南開醫(yī)院麻醉科（天津300100）