復(fù)元方對(duì)圍手術(shù)期胃腸道腫瘤患者腸黏膜屏障功能的影響

許文捷，薛志祥，李財(cái)寶

復(fù)元方對(duì)圍手術(shù)期胃腸道腫瘤患者腸黏膜屏障功能的影響

許文捷，薛志祥，李財(cái)寶

目的：探討復(fù)元方對(duì)圍手術(shù)期胃腸道腫瘤患者腸黏膜通透性的影響。方法：選取胃腸道惡性腫瘤并擬行手術(shù)者60例，隨機(jī)分治療組、對(duì)照組各30例。術(shù)前第3 d起至術(shù)后第8 d，治療組加用復(fù)元方治療，對(duì)照組則常規(guī)治療。結(jié)果：兩組術(shù)后第3 d前白蛋白、纖維連接蛋白均較術(shù)前下降，c-反應(yīng)蛋白、D－乳酸濃度均較術(shù)前升高（P＞0.05）。術(shù)后第8 d治療組前白蛋白、纖維連接蛋白明顯回升，c-反應(yīng)蛋白、D－乳酸濃度下降，與對(duì)照組相比具有顯著差異（P＜0.05）。結(jié)論：圍手術(shù)期應(yīng)用復(fù)元方能改善胃腸道腫瘤患者腸黏膜通透性，保護(hù)腸黏膜屏障。

復(fù)元方；腸黏膜通透性；D－乳酸

正常情況下，腸道除了具有消化、吸收的基本功能，還對(duì)細(xì)菌毒素和其他有害物質(zhì)形成腸黏膜屏障。在圍手術(shù)期，胃腸道腫瘤患者由于原發(fā)疾病、麻醉、藥物、手術(shù)刺激等原因，胃腸功能處于抑制狀態(tài)，腸黏膜屏障常受到損害。2008年1月—2009年3月，我們通過圍手術(shù)期應(yīng)用復(fù)元方對(duì)胃腸道腫瘤患者腸黏膜屏障的保護(hù)作用，為中藥防止腸黏膜損傷開辟一條新途徑。

1 材料和方法

1.1 臨床資料本組共60例，男35例，女25例。年齡31～86歲，平均（65.8±12.6）歲。賁門癌2例，胃小彎癌7例，胃竇癌10例，盲腸癌4例，升結(jié)腸癌4例，結(jié)腸肝曲癌5例，橫結(jié)腸癌3例，乙狀結(jié)腸癌17例，直腸癌8例。隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組各30例，兩組基本資料相近，具有可比性。

1.2 治療方法術(shù)前放置改良型鼻腸管，術(shù)中置于Treize韌帶下30 cm，治療組：術(shù)前3 d至術(shù)后第8 d每日復(fù)元方1劑，經(jīng)鼻腸管注入，胃腸功能恢復(fù)，拔管后口服。2次/d，每次120～130 mL，共11 d。復(fù)元方組成：生黃芪、當(dāng)歸、金銀花、炒白術(shù)、陳皮。對(duì)照組：常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo)應(yīng)激指標(biāo)：c-反應(yīng)蛋白，術(shù)前、術(shù)后第3 d及術(shù)后8 d晨采集外周靜脈血。營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：前白蛋白、纖維連接蛋白，術(shù)前、術(shù)后第3 d及術(shù)后8 d晨采集外周靜脈血。腸黏膜通透性指標(biāo)：D-乳酸，術(shù)前、術(shù)后第3 d及第8 d晨采集外周靜脈血，肝素管抗凝，離心提取血漿-20℃凍存，用酶法測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件（SPSS公司，美國(guó)），數(shù)值型數(shù)據(jù)均按均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)和方差分析，分類型數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人c-反應(yīng)蛋白的變化術(shù)后第3 d兩組均較術(shù)前顯著升高，術(shù)后第8 d有明顯下降，但仍高于術(shù)前。兩組相比有顯著差異（見表1）。

表1 兩組病人c-反應(yīng)蛋白的變化(mg/L，±s)

表1 兩組病人c-反應(yīng)蛋白的變化(mg/L，±s)

注：與對(duì)照組相比較，*P＜0.05；與術(shù)前相比較，#P＜0.05；與術(shù)后第3 d相比較，＋P＜0.05

組別治療組對(duì)照組n 30 30術(shù)前6.62±1.16 7.24±1.50術(shù)后第3 d 46.58±4.37#47.55±5.18#術(shù)后第8 d 17.49±2.27*#+20.31±2.93#+

2.2 前白蛋白、纖維連接蛋白的變化術(shù)后第3 d兩組前白蛋白、纖維連接蛋白水平較術(shù)前下降明顯，具有顯著差異；術(shù)后第8 d有明顯回升，治療組幾乎接近于術(shù)前水平。術(shù)后第8 d兩組相比有顯著差異（見表2）。

表2 兩組病人前白蛋白、纖維連接蛋白的變化（mg/L，±s）

表2 兩組病人前白蛋白、纖維連接蛋白的變化（mg/L，±s）

注：與對(duì)照組相比較，*P＜0.05；與術(shù)前相比較，#P＜0.05；與術(shù)后第3 d相比較，＋P＜0.05

治療組對(duì)照組PA FN術(shù)前260.6±52.69 188.79±22.18術(shù)后第3 d 230.77±55.26#170.99±25.19#術(shù)后第8 d 258.24±61.58*+192.93±25.08*+術(shù)前255.75±59.23 192.81±28.61術(shù)后第3 d 229.53±50.01#168.37±33.1#術(shù)后第8 d 223.61±60.11 180.98±22.55

2.3 兩組病人D－乳酸濃度的變化術(shù)后第3 d兩組D－乳酸濃度均較術(shù)前顯著升高，具有顯著差異；術(shù)后第8 d有明顯下降，但仍高于術(shù)前。術(shù)后第8 d兩組相比有顯著差異（見表3）。

表3 兩組病人D－乳酸的變化（mg/L，±s）

表3 兩組病人D－乳酸的變化（mg/L，±s）

注：與對(duì)照組相比較，*P＜0.05；與術(shù)前相比較，#P＜0.05；與術(shù)后第3 d相比較，＋P＜0.05

組別治療組對(duì)照組n 30 30術(shù)前6.59±1.08 6.71±1.07術(shù)后第3 d 14.76±3.88#15.56±3.40#術(shù)后第8 d 10.32±2.57*#+12.34±2.62#+

3 討論

3.1 圍手術(shù)期胃腸道腫瘤腸黏膜屏障的損害胃腸道腫瘤中醫(yī)名巖，其病因?yàn)槎瑑?nèi)因?yàn)檎龤獠蛔?，七情?nèi)傷；外因?yàn)榱徽畾?，由于各種致病因素的作用，導(dǎo)致機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)、臟腑功能障礙、經(jīng)絡(luò)阻塞、氣血運(yùn)行失常、氣滯血瘀、疾壅邪毒等相互交往而致腫瘤形成。正如《醫(yī)宗必讀》所言：“積之成巖，正氣不足而后邪氣踞之”。

Brooks等[1]使用乳果糖和甘露醇作為分子探針，檢測(cè)25例上消化道腫瘤手術(shù)病人在術(shù)后1 d后的腸道通透性，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組所有病人的乳果糖和甘露醇比值有顯著升高。文獻(xiàn)報(bào)道[2]，正常人群中D－乳酸水平小于5 mg/L。本研究中，術(shù)前兩組D－乳酸水平均高于5 mg/L，這可能與胃腸道腫瘤疾病本身有關(guān)。術(shù)后第3 d兩組D－乳酸濃度均較術(shù)前顯著升高，增加了1.5倍左右，與術(shù)前相比具有顯著差異，可能與手術(shù)有關(guān)。術(shù)后第8 d有明顯下降，但仍高于術(shù)前，升高了約50%～80%。這一結(jié)果說明，在圍手術(shù)期中，胃腸道腫瘤患者腸黏膜屏障受到了明顯的損害。

3.2 復(fù)元方對(duì)腸黏膜屏障的作用復(fù)元方組成為生黃芪、當(dāng)歸、炒白術(shù)、金銀花、陳皮。生黃芪一則益衛(wèi)固表，托毒生肌，二則補(bǔ)中益氣，助生血之功，故重用為君藥。白術(shù)健脾燥濕，另合黃芪補(bǔ)氣健脾；當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，補(bǔ)虛治本，再得黃芪、白術(shù)生血之助，氣旺血充，術(shù)、歸二者共為臣藥。金銀花清熱解毒，且芳香透散之性有助消癰散結(jié)，故為佐藥。陳皮健脾行氣，使氣機(jī)升降得復(fù)，諸藥補(bǔ)而不滯，功為使藥。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)血，清熱解毒，生肌消腫之功。

應(yīng)激是指機(jī)體在受到各種內(nèi)外環(huán)境因素刺激時(shí)所出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)。手術(shù)應(yīng)激造成的內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡并不是隨手術(shù)結(jié)束而停止，其引發(fā)的神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫反應(yīng)將會(huì)持續(xù)一段時(shí)間。機(jī)體在休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、重大手術(shù)的應(yīng)激狀態(tài)下，胃腸黏膜缺血-再灌注，氧自由基損傷，細(xì)菌、內(nèi)毒素直接作用，細(xì)胞因子影響等因素共同導(dǎo)致黏膜損傷，導(dǎo)致腸黏膜屏障破壞。C-反應(yīng)蛋白是一種急性相蛋白，在手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下可以明顯升高，其含量與應(yīng)激狀態(tài)程度成正比。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前服用復(fù)元方，能夠減少手術(shù)后3 d血C-反應(yīng)蛋白的濃度。同時(shí)，在手術(shù)后8 d能使C-反應(yīng)蛋白的升高減緩，與對(duì)照組相比，有顯著差異。說明復(fù)元方能降低手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。至于其機(jī)制，我們認(rèn)為復(fù)元方中的黃芪有能提高患者的超氧化物歧化酶活性，抑制細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化，清除超氧陰離子自由基。在一定程度上降低氧化產(chǎn)物的蓄積，減少抗氧化劑丟失，改善患者的應(yīng)激狀態(tài)[3-4]。

手術(shù)創(chuàng)傷后,機(jī)體發(fā)生應(yīng)激性代謝改變，如分解激素的增高，使蛋白質(zhì)的分解大于合成,出現(xiàn)負(fù)氮平衡和營(yíng)養(yǎng)不良。PA、FN都是由肝細(xì)胞合成的血清蛋白質(zhì)，半衰期較短，在短期蛋白質(zhì)攝入不足時(shí)即有明顯變化，對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療亦有迅速反應(yīng)。故其濃度的變化能夠早期而敏感地反映肝臟蛋白質(zhì)合成功能，可作為檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良的敏感指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)后3 d盡管PA、FN水平降低，但幅度比對(duì)照組小，術(shù)后8 d，治療組已大致接近于術(shù)前水平，而對(duì)照組尚未恢復(fù)。提示復(fù)元方能改善圍手術(shù)期患者營(yíng)養(yǎng)狀況，其主要機(jī)制為復(fù)元方中白術(shù)具有健脾作用?，F(xiàn)代藥理研究[5-6]發(fā)現(xiàn)，白術(shù)對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)具有雙向調(diào)節(jié)作用，與胃腸所處機(jī)能狀態(tài)有關(guān)。陳皮在復(fù)元方中具有理氣健脾的功效，而與之相關(guān)的藥理作用，主要表現(xiàn)為陳皮對(duì)胃腸平滑肌的作用，助消化，并能抑制胃液的分泌，保護(hù)胃黏膜。總之，復(fù)元方刺激腸黏膜有關(guān)細(xì)胞分泌激素而參與腸道的適應(yīng)性變化，促進(jìn)腸道平滑肌的收縮運(yùn)動(dòng),維持了正常的腸黏膜支持系統(tǒng),從而間接起到了減少腸黏膜的損害,維持腸道功能的作用，維持正常的腸道運(yùn)動(dòng)和消化吸收功能，增加術(shù)后病人腸道適應(yīng)性改變，改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

微循環(huán)正常與否對(duì)維持黏膜屏障功能至關(guān)重要，即使非常短暫的腸血循環(huán)紊亂，也會(huì)導(dǎo)致腸黏膜損害。如腸黏膜低灌流使腸道產(chǎn)生缺血缺氧，可產(chǎn)生大量活性氧、各種炎癥介質(zhì)，最終導(dǎo)致腸黏膜損傷。黃芪[7]可以改善微循環(huán)，增加毛細(xì)血管的抵抗力，防止理化因素所致的毛細(xì)血管脆性和通透性的增加，從而改善創(chuàng)面局部環(huán)境，減低炎癥反應(yīng)，促進(jìn)傷口愈合。本研究結(jié)果顯示，D－乳酸水平術(shù)前，術(shù)后第3 d兩組相比，無明顯差異，術(shù)后第8 d治療組D－乳酸水平為(10.32±2.57)mg/L，對(duì)照組為(12.34± 2.62)mg/L，兩組相比有顯著差異。證明復(fù)元方可以通過改善腸道的微循環(huán)，可以提高腸道組織對(duì)缺氧的耐受性，減少氧自由基的產(chǎn)生，減輕腸道的病理改變。促進(jìn)腸黏膜通透性的恢復(fù)。

通過本研究有限病例的初步觀察，我們可以認(rèn)為，復(fù)元方能改善圍手術(shù)期胃腸道腫瘤患者的腸黏膜通透性，保護(hù)腸黏膜屏障，為中藥防止腸黏膜損傷開辟一條新途徑。

[1]Brooks AD,Hochwald SN,Heslin MJ,et al.Intestinal permeability after early postoperative enteral nutrition in patients with upper gastrointestinal malignancy[J].JPEN,1999,23(20):75.

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（收稿：2009-12-02修回：2010-02-08）

（責(zé)任編輯孔棣）

Effect of Perioperative Treatment with Fuyuan（復(fù)元）Decoction on Intestinal Mucosal Permeability of Patients with Gastrointestinal Tumors

Xu Wenjie,Xue Zhixiang,Li Caibao.Department of Modern Surgery,Shu Guang Hospital,Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai(200021),China

ObjectiveTo investigate the effect of perioperative treatment with Fuyuan（復(fù)元）decoction on intestinal mucosal permeability of the patients with gastrointestinal tumors.MethodsSixty patients with gastrointestinal tumors undergoing operation were randomly divided into treatment group and control group,30 patients each.The patients in the treatment group

Fuyuan decoction plus routine treatment from the 3rd day before operation to the 8th day after operation,while the patients in the control group only received routine treatment.CRP,prealbumin,fibronectin albumin and D-lactic acid were determined before operation and on the 3rd and 8th day after operation.ResultsThe levels of prealbumin,fibronectin albumin in both groups on the 3rd day after operation were less than those before operation without statistical significance(P＜0.05),whereas the level of CRP and D-lactic acid were more than those before operation without statistical significance(P＞0.05).The levels of preabumin,fibronectin albumin in the treatment group rebounded on the 8th day after operation,while the level sof CRP and D-lactic acid was decline.There was significant difference between the two groups.(P＜0.05).ConclusionPerioperative treatment with Fuyuan decoction culd improve the intestinal mucosal permeability of the patients with gastrointestinal tumors and protect the intestinal mucosal barrier.

Fuyuan decoction,intestinal mucosal permeability,D-lactic acid

R657.2

A

1007-6948(2010)04-0418-03

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.008

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院西外科（上海200021）

許文捷,Tel：021-53821650,E-mail:dr.xuwenjie@gmail.com