糖尿病足壞疽正虛血瘀病機的物質(zhì)基礎

王云飛，闕華發(fā)

糖尿病足壞疽正虛血瘀病機的物質(zhì)基礎

王云飛，闕華發(fā)

目的：探討糖尿病足壞疽正虛血瘀病因病機的物質(zhì)基礎。方法：對35例糖尿病足壞疽患者與35例老年正常對照組，采用流式細胞儀檢測白細胞分化抗原3（CD3+）、白細胞分化抗原4（CD4+）、白細胞分化抗原8（CD8+）水平，放射免疫法檢測血漿內(nèi)皮素（ET）、血栓素B2（TXB2）、前列腺素F1α（PGF1α）水平，硝酸還原法檢測一氧化氮（NO）水平，并進行組間比較。結果：糖尿病足壞疽患者CD3+明顯低于正常對照組（P＜0.01），CD4+∕CD8+明顯高于正常對照組（P＜0.01）；ET、NO、TXB2∕PGF1α明顯高于正常對照組（P＜0.05,P＜0.01,P＜0.01）。結論：糖尿病足壞疽患者免疫功能低下、血管內(nèi)皮、血小板功能異常為正虛血瘀病機的物質(zhì)基礎之一。

糖尿病足壞疽；正虛血瘀；免疫功能；血管內(nèi)皮；血小板

糖尿病足壞疽是糖尿病常見而又嚴重的并發(fā)癥，約12%～25%的糖尿病患者在病程進展中可并發(fā)足部潰瘍[1]。我院自1993年對該病開展了臨床研究，認為“正虛血瘀”是糖尿病足壞疽的主要病因病機，以“扶正活血法”為主的分期辨證論治，可以明顯提高療效，降低高位截肢率及致殘率[2]。2008年2月—2009年2月我們通過比較35例糖尿病足壞疽患者與35例正常老年人內(nèi)皮素（endothelin，ET）、一氧化氮（nitric oxide，NO）、血栓素B2（thromboxane B2，TXB2）、前列腺素F1α（6-keto-prostaglandin F1α，PGF1α）以及白細胞分化抗原3（cluster of differentiation 3，CD3+）、白細胞分化抗原4（cluster of differentiation 4，CD4+）、白細胞分化抗原8（cluster of differentiation 8，CD8+）的水平，以期闡明糖尿病足壞疽患者免疫功能低下、血管內(nèi)皮、血小板功能異常為正虛血瘀病機的物質(zhì)基礎之一。

1 資料和方法

1.1 臨床資料本組35例糖尿病足壞疽患者年齡44～88歲，平均（70.40±9.92）歲。男17例，女18例。病程2 d～3年，平均（105.11±170.36）d。糖尿病病程0～40年，平均（13.80±11.41）年。

正常對照組35例年齡49～81歲，平均（67.70±7.05）歲。男18例，女17例。兩組資料相比，年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。均排除風濕免疫、腫瘤、肝腎等疾病。

TXB2、PGF1α和ET測定：取早晨空腹靜脈血6 mL，分置于己預先注入10%EDTA-Na2和抑肽酶各40 μL的試管中混勻，以離心半徑8 cm，3 000 r/min離心10 min，分離血漿，置于-20℃冰箱保存，全部標本最后用同一批放免藥盒分別測定TXB2、PGF1α和ET。放射免疫試劑盒由北方同位素公司提供。

NO的測定：取早晨空腹靜脈血2 mL，以離心半徑8 cm，3 000 r/min離心10 min，分離血清，置于-20℃冰箱保存，采用硝酸還原酶法測定NO。NO測試藥盒由南京建成公司提供。

1.3 統(tǒng)計學方法應用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均值±標準差(±s)表示，用配對樣本t檢驗，以P＜0.05為顯著性差異標準。

2 結果

2.2ET、NO、TXB2、PGF1α等指標糖尿病足壞疽患者ET、NO均明顯高于正常對照組，TXB2明顯高于正常對照組，PGF1α明顯低于正常對照組，TXB2/ PGF1α明顯高于正常對照組（均P＜0.01）；ET/NO無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 糖尿病足壞疽患者多項生化指標與正常對照組的比較±s，n=10)

表1 糖尿病足壞疽患者多項生化指標與正常對照組的比較±s，n=10)

注：與正常對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+∕CD8+ TXB2(pg∕mL) PGF1α(pg∕mL) TXB2∕PGF1α ET(pg∕mL) NO(μmol∕L) ET∕NO正常對照組78.35±3.39 45.8±4.18 35.2±3.06 1.32±0.24 74.05±8.9 89.6±11.53 0.83±0.22 50.7±3.83 76±8.67 0.67±0.13糖尿病足組68.12±2.38**44.46±1.94 25.95±1.15**1.91±0.15**190.64±9.12**70.64±1.72**2.75±0.13**55.42±3.43*121.19±15.80**0.64±0.12

3 討論

3.1 糖尿病足壞疽“正虛血瘀”病機的中醫(yī)理論基礎糖尿病足壞疽屬中醫(yī)學“脫疽”、“消渴”范疇。早在《內(nèi)經(jīng)》中就提出，本病的發(fā)生與臟腑虛弱，正氣不足密切相關?！鹅`樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉……”而血瘀亦是其發(fā)病的重要因素，《血證論》曰：“瘀血發(fā)渴”?！鹅`樞·癰疽篇》曰：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，氣血不行，肢端失于溫養(yǎng)，而遂發(fā)本病……”。《景岳全書》言:“凡人之氣血,猶源泉也,盛則流暢,少則瘀滯,故氣血不虛則不滯,虛則無有不滯?！惫识J為糖尿病足壞疽的發(fā)生、發(fā)展、變化，均存在“虛”、“瘀”之象。

我們曾觀察112例糖尿病足壞疽患者[2]，平均年齡為72.61歲，60歲以上患者占94.65%，70歲以上占72.32%；糖尿病的平均病程為13.80年，發(fā)于糖尿病病程5年以上患者占76.36%，10年以上占62.72%。均符合高年臟腑功能失調(diào)，正氣不足，肝腎之氣漸衰；素體消渴，陰虛之體，水虧火熾，熱灼營血，瘀血阻滯；又消渴之人，多喜膏粱厚味，而致濕濁內(nèi)生，濕性滯下，濕熱互結，復因感受外邪及外傷等誘因，以致氣血運行失常，絡脈瘀阻，四肢失養(yǎng)，瘀久化火蘊毒，熱毒灼爍脈肉、筋骨而發(fā)為壞疽、潰瘍。其病機的特點是因虛感邪，邪氣致瘀，瘀阻傷正，形成了虛、邪、瘀三者相互作用、互為因果的變化，從而出現(xiàn)各種不同的病證。因而“虛”是發(fā)病的根本原因及決定因素，“瘀”是發(fā)病的關鍵，濕熱火毒之邪蘊結是發(fā)病的重要條件[3]?？梢娞悄虿∽銐木以谄浒l(fā)生、發(fā)展過程中均存在著“正虛血瘀”的病機特點。

3.2 糖尿病足壞疽正虛血瘀病機的物質(zhì)基礎探討

現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)[4]，糖尿病足壞疽是由糖尿病后期末梢神經(jīng)病變及血管病變導致肢端供血、供氧降低，組織細胞代謝障礙，足底壓力異常，同時并發(fā)感染所致。而中醫(yī)學認為其發(fā)病多與虛、邪、瘀三者有關，提出“正虛血瘀”是糖尿病足壞疽主要的病因病機。本研究通過觀察患者等免疫功能指標以及ET、NO、TXB2、PGF1α等血管活性物質(zhì)的水平變化，以期闡明糖尿病足壞疽“正虛血瘀”病機的物質(zhì)基礎。

“正虛”屬于中醫(yī)正氣不足的范疇，有大量文獻報道，正氣不足與機體的細胞免疫及體液免疫相關，而細胞免疫功能有賴于T細胞及其產(chǎn)生的多種細胞因子共同完成。其中分子作為誘導T細胞活化的第一信號，將活化信號傳入胞內(nèi)，再由及T細胞分別識別相應的抗原肽，進一步完成激活過程，以上各因素構成了機體細胞免疫的主要成分。因而以及是臨床上常用作了解機體的細胞免疫功能的敏感指標[5]。

有研究[6]報道，2型糖尿病患者有體液及細胞免疫缺陷。方榮等[7]研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者、NK細胞較正常對照組下降，提示2型糖尿病患者存在著細胞免疫功能紊亂。孫平等[8]通過研究老年糖尿病中醫(yī)辨證與細胞免疫的關系，認為老年糖尿病患者機體細胞免疫狀態(tài)不完全相同，隨著病情加重，胰島素抵抗明顯且胰島B細胞功能下降，出現(xiàn)機體細胞免疫狀態(tài)失調(diào)。寧雪梅等[9]研究了不同血糖水平的糖尿病患者細胞免疫功能在疾病進程中的不同變化，發(fā)現(xiàn)血糖控制未達標者與健康人相比，其計數(shù)明顯下降；提示血糖水平與糖尿病患者的免疫功能有密切的相關性。有研究[10]報道，有并發(fā)癥的老年2型糖尿病患者，低于沒有并發(fā)癥的老年2型糖尿病患者(P＜0.01)。

在糖尿病足壞疽發(fā)病過程中，目前認為血瘀是關鍵，研究血瘀，多從研究血管內(nèi)皮、血小板功能著手[11]。而ET與NO，TXB2與PGF1α這兩對互相拮抗的物質(zhì)則分別反映了血管內(nèi)皮及血小板的功能。ET是目前所知體內(nèi)作用最強和作用時間最持久的縮血管物質(zhì)[12]，NO是主要的內(nèi)皮舒張因子，發(fā)揮舒張血管、抑制血小板的黏附和聚集，以及抗平滑肌細胞增殖的作用[12]。TXB2[13]為血栓素A2（thromboxaneA2，TXA2）的穩(wěn)定水解物，具有強烈促進血小板聚集和血管平滑肌收縮作用；PGF1α[13]是前列環(huán)素(prostacycline，PGI2)的穩(wěn)定代謝產(chǎn)物，具有抑制血小板聚集和舒張血管平滑肌的作用。因此ET與NO，TXB2與PGF1α充分反映了血管內(nèi)皮及血小板的功能。

有研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者體內(nèi)ET生成亢進；而NO水平目前尚無定論。部分學者[14]認為，在糖尿病發(fā)病初期NO升高，后期出現(xiàn)NO下降，這均不同程度上促進了2型糖尿病患者慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。還有研究發(fā)現(xiàn)[15]，2型糖尿病患者TXB2/ PGF1α高于正常值，這促使血小板聚集增強，釋放血小板衍化生長因子等血管活性物質(zhì)。我們研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病足壞疽患者ET顯著高于正常對照組(P＜0.05)，NO亦顯著高于正常對照組(P＜0.01)，提示糖尿病足壞疽患者存在明顯的內(nèi)皮細胞損傷，其功能出現(xiàn)障礙。而且TXB2/PGF1α顯著高于正常對照組(P＜0.01)，提示其存在血小板聚集，微血管及大血管的損傷以及血栓形成的傾向。說明糖尿病足壞疽患者存在一定的血管內(nèi)皮、血小板功能紊亂情況，為“血瘀”病機的確立提供了一定的物質(zhì)基礎以及微觀辨證標志。

在糖尿病足壞疽的發(fā)生、發(fā)展過程中,“正虛血瘀”是其主要的病因病機，免疫功能及血管內(nèi)皮、血小板功能紊亂是不容忽視的兩個重要環(huán)節(jié),它們是正虛血瘀病機的重要物質(zhì)基礎。從這個意義上來說,及時準確地掌握它們的變化特點，對掌握病情,制定有效的治療方案,客觀的評價臨床療效，以及為中醫(yī)辨證分型提供客觀指標方面，都具有重要的臨床意義。值得一提的是，中藥在調(diào)整免疫功能及血管內(nèi)皮、血小板功能方面有非常廣闊的開發(fā)前景,這還有待廣大臨床和基礎工作者的共同努力來實現(xiàn)。

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（收稿：2009-12-06修回：2010-03-20）

（責任編輯侯玉芬）

Substantial Foundation of Pathogenesis of Qi-insuffifiency and Blood-stasis in Diabetic Food Gangrene

Wang Yunfei,Que HuafaAffiliated Longhua Hospital of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai(200032),China

ObjectiveTo discuss the substantial foundation of the pathogenesis of Qi-insufficiency and Bloodstasis in diabetic foot gangrene.MethodsThirty-five patients with diabetic foot and thirty-five elderly healthy controls were enrolled in the investigation.Cluster of differentiation 3(CD3+),cluster of differentiation 4 (CD4+),and cluster of differentiation 8(CD8+)were tested by flowcytometry;plasma contents of the indices of en?dothelin(ET),thromboxane B2(TBX2),6-keto-prostaglandin F1α(PGF1α)were measured with radioimmunoassay; and nitric oxide(NO)levels were detected;then the test results were compared between the groups.Results The levels of CD3+in diabetic food gangrene patients were significantly lower than control(P＜0.01),and the lev?els of CD4+∕CD8+,ET,NO and TXB2∕PGF1α were significantly higher than those in control respectively(P＜0.05, P＜0.05,P＜0.01,P＜0.01).ConclusionDiabetic foot gangrene patients have impaired immune function with endodermis-platelet dysfunction,which is one of the substantial foundations of the pathogenesis of qi-insufficien?cy and blood-stasis in diabetic foot.

diabetic foot gangrene,Qi-insufficiency and blood-stasis,immune function,endodermic-plate?let function

R587.2

A

1007-6948(2010)04-0406-04

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.004

上海市科委科技攻關項目（05-4119560）；上海高校創(chuàng)新團隊

（第二期，中醫(yī)防治皮膚?。╉椖抠Y助

上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院中醫(yī)外科(上海200032)

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