可調(diào)式多功能含舌牙套的研制

柯尊斌，李啟寧

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬新會中醫(yī)院 耳鼻咽喉科，廣東 江門529100；2.廣東省江門市新會區(qū)科技局，廣東 江門 529100）

近些年來，口腔矯治器已成為治療鼾癥和阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep appea hypopnea syndrome, OSAHS）的重要方法之一。常見的口腔矯治器有口腔止鼾器、多功能牙套、舌托等。筆者從2003年起經(jīng)數(shù)次實(shí)驗(yàn)，研制了“可調(diào)式多功能含舌牙套”，經(jīng)臨床試用觀察，對鼾癥和OSAHS有較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 制作、結(jié)構(gòu)及作用機(jī)制

可調(diào)式多功能含舌牙套的制作是用硅橡膠作為主要材料，由上、下牙套兩部分組成。上牙套由上牙套主體、上牙槽、凸槽、螺絲長條孔和壓板槽組成，如圖1所示。下牙套由下牙套主體、下牙槽、凹槽、螺絲圓孔、壓板和舌套組成，如圖2、圖3所示。上、下牙套通過螺絲與螺絲孔、凹凸槽、壓板與壓板槽三種方式接合固定（實(shí)際使用中，一般采用后兩種方式固定，可省掉螺絲固定），如圖4所示?？烧{(diào)式口腔矯治器結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是在使用中，下頜前置量是可調(diào)的，并集中了舌保留裝置和下頜前置裝置功能。該裝置治療鼾癥和OSAHS機(jī)制是通過前置下頜，從而機(jī)械性地?cái)U(kuò)大上氣道。通過舌套真空壓固定舌尖和前部部分舌體，防止舌根后墜，從而使呼吸通暢、達(dá)到改善睡眠質(zhì)量的目的。

圖1 上牙套

圖2 下牙套（俯視圖）

圖4 使用說明圖

2 結(jié)果、用途及使用方法

2.1 結(jié)果

評價(jià)OSAHS患者在佩戴本裝置前后對生活質(zhì)量影響程度的變化，系引用兒童OSAHS疾病特異性生活質(zhì)量調(diào)查表（disease-specific quality of life for children with obstructive sleep apnea 18 items survey, OSA-18）[1]，并對OSA-18進(jìn)行改良。調(diào)查表5個維度中，對患兒監(jiān)護(hù)人的影響程度改為對其配偶的影響程度。調(diào)查表在佩戴本裝置前4周內(nèi)及佩戴本裝置后6～12個月隨訪時(shí)，請患者配偶評價(jià)患者生活質(zhì)量情況，并填寫改良OSA-18調(diào)查表。由于作者所在醫(yī)院所在地為僑鄉(xiāng)，佩戴本裝置的患者有不少是華僑或移民，給隨訪帶來了較大困難，導(dǎo)致某些資料數(shù)據(jù)缺失，現(xiàn)將入選的310例研究對象中資料完整的78例患者有關(guān)數(shù)據(jù)歸納于表1。從表1可以看出，佩戴裝置后OSAHS患者的生活質(zhì)量有非常明顯地改善。如佩戴裝置前58.41%的患者生活質(zhì)量受到中度影響，佩戴后降為25.64%；佩戴裝置前15.39%的患者生活質(zhì)量受到重度影響，佩戴后降為7.69% 。

表1 78例患者生活質(zhì)量影響程度* 例數(shù)（%）

另外，我們對所有OSAHS患者均在黏膜表面麻醉下進(jìn)行了纖維喉鏡檢查，并做了Muller試驗(yàn)[2]，盡量確定阻塞平面，根據(jù)觀察我們認(rèn)為Ⅱ、Ⅲ型鼻腔阻塞病例使用該裝置效果較好。

2.2 用途

本裝置適用于單純鼾癥及輕度的和部分中度的OSAHS患者，對于不能耐受持續(xù)正壓通氣（continuous positive airway pressure,CPAP）、不能手術(shù)或手術(shù)效果不佳者可以試用。顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及小頜畸形為禁忌。

2.3 使用方法

本裝置只限于在睡覺時(shí)使用。使用時(shí)如圖4所示，將舌套一端放進(jìn)口中，螺旋一端露在口外，舌頭盡量伸進(jìn)舌套，上牙輕咬上牙槽，下牙輕咬下牙槽，下牙的中、側(cè)切牙和尖牙的舌面（后面）接觸下牙槽的前槽邊，下牙的中、側(cè)切牙和尖牙和尖牙的舌面（后面）接觸下牙槽的后槽邊。第一次使用本裝置時(shí)，要先調(diào)好上、下牙套的相對位置。對一般使用者來說，上牙套和下牙套對齊即可，這樣預(yù)防打鼾效果較好。有不同程度上頜前突（哨牙、暴牙、咆牙）的使用者可根據(jù)自己的牙形適當(dāng)?shù)貙⑾卵捞缀笠?，在上、下牙能輕咬上、下牙槽的前提下，下牙套往后移盡量少些，否則防打鼾癥效果差些。睡眠時(shí)若保持仰臥，則防治鼾癥效果更理想。開始使用本裝置用一周內(nèi)，牙齒稍有不適屬正常現(xiàn)象。若一周后牙齒仍感不適，則應(yīng)將下牙套稍往后移。若一周后牙齒無不適感，則上、下牙套的相對位置就算調(diào)好，以后使用，上、下牙套就固定在這個相對位置上。

另外，使用本裝置時(shí)應(yīng)注意，要先調(diào)好上、下牙套的相對位置，盡量保持患者既佩戴舒適又達(dá)到最佳防治效果。本裝置清潔與保養(yǎng)是在使用前用開水浸泡2min即可，使用后將上、下牙套分開，用清水潔凈，晾干后放回盒子保存?zhèn)溆谩?/p>

3 討論

睡眠對于身體維持正常的生理功能以及生長發(fā)育極為重要，與健康息息相關(guān)。但調(diào)查顯示，相當(dāng)大的人群患有睡眠障礙或和睡眠有關(guān)的疾病，成人中約有30%出現(xiàn)睡眠障礙，其中三成情況嚴(yán)重，嚴(yán)重影響人體的心血管、肌肉等器官的功能，危害著許多人的健康[3]。鼾癥和OSAHS亦是與睡眠相關(guān)的疾病，打鼾不但影響本人的身體健康，而且“鼾聲如雷”也影響同室人的正常睡覺。因此，治療鼾癥和OSAHS的口腔矯治器成了近些年的研究熱點(diǎn)。

文獻(xiàn)介紹的口腔矯治器治療鼾癥和OSAHS的機(jī)制一般是通過前伸下頜，從而機(jī)械地?cái)U(kuò)大上氣道，使呼吸通暢，所以有些學(xué)者這方面的研究多是確定下頜前伸量的位置。例如，有人讓患者先盡可能前伸下頜然后退至舒適為止[4]；也有人提出75%的最大前置量[5]或最大前置量減3mm[6]的做法。而本文介紹的可調(diào)式多功能含舌牙套除上述機(jī)制外，舌的固定，防止睡眠時(shí)舌根后墜，從而使氣道通暢亦是治療鼾癥和OSAHS的重要機(jī)制。

本研究通過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)可調(diào)式多功能含舌牙套對上氣道解剖異常中的舌體肥大舌根后墜、下頜后縮者效果較好；其他的鼻腔阻塞、扁桃體腫大、軟顎松弛，懸壅垂過長過粗、咽腔狹窄、咽黏膜肥厚者效果較差。鼻腔阻塞部位一般分型為四型[7]，Ⅰ型：狹窄部位在鼻咽以上；Ⅱ型：狹窄部位在口咽部；Ⅲ型：狹窄部位在下咽部；Ⅳ型：以上部位均有狹窄或有兩個以上部位狹窄。我們在黏膜表面麻醉下進(jìn)行纖維喉鏡檢查和Muller試驗(yàn)（繆勒試驗(yàn)），即在清醒狀態(tài)下纖維鼻咽鏡檢查：先用1%丁卡因做鼻腔咽腔的粘膜表面麻醉，讓病人平靜呼吸，將纖維喉鏡頭置于舌根水平，囑其閉口捏鼻做深吸氣動作，仔細(xì)觀察咽腔各壁及舌根向中線移位的情況。估算出喉咽腔橫截面積的變化和減少的程度，以百分比的形式記錄下來。再回抽鏡頭略高于軟顎水平，平靜呼吸時(shí)能清楚觀察到懸雍垂和軟顎活動為宜。囑病人捏鼻閉口深吸氣，觀察懸雍垂、軟顎、咽側(cè)壁向中線移位的情況以及顎咽間隙截面積減少的情況，以百分比的形式記錄下來。以上檢查方法反復(fù)進(jìn)行2～3次以決定手術(shù)部位和手術(shù)方式。試驗(yàn)揭示， OSAHS患者Ⅱ、Ⅲ型鼻腔阻塞病例使用該裝置效果較好。根據(jù)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）和夜間血氧飽和度將OSAHS病程分為輕、中、重度，其中以AHI作為主要判斷標(biāo)準(zhǔn)，夜間最低SaO2作為參考[8]。OSAHS輕度者使用效果好，中度者較好，重度者較差；結(jié)合解剖上的異常及OSAHS病程分度考慮舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮所致的中度病例效果亦佳。佩戴該牙套前，上氣道解剖異常判定和阻塞部位分型及OSAHS病情分度的判定有利于病例選擇，從而提高佩戴效果。

可調(diào)式多功能含舌牙套的應(yīng)用，下頜前置量即上下牙套相對位置的多少是直接影響佩戴舒適度及治療鼾證效果的關(guān)鍵。前置量小則止鼾效果差，前置量大則牙齒感到不舒適，我們應(yīng)根據(jù)患者的解剖個體差異及鼾聲的大小，盡可能找一個最佳前置量，做到療效和舒適性的完美統(tǒng)一，提高患者的耐受性和依從性。該裝置的張口度是固定的，故張口度無法調(diào)節(jié)；舌尖固定的裝置大小也是固定的，極個別患者舌體過分肥大者無法使用。該產(chǎn)品是由優(yōu)質(zhì)硅橡膠經(jīng)科學(xué)流程精致而成，提高了其佩戴舒適性和耐用性，其最大優(yōu)點(diǎn)是能批量生產(chǎn)，成本低廉?？傊搩x器使用舒適、療效確切、攜帶方便，可成為治療鼾癥與輕、中度OSAHS的首選方法。

[1]Franco RA Jr, Rosenfeld RM,Rao m. Fist place-resident clinical science award 1999. Quality of life for children with obstructive sleep apnea [J]. Otolaryngol Head Neck Surg,2000, 123: 9-16.

[2]Sher AE,Thorpy MJ, Shprintzen RJ,et al. Predictive value of Muller maneuver in selection of patients for uvulopalatopharyngoplasty[J].Laryngoscope,1985,95:1483-1487.

[3]馬廣松,徐輝.無拘束睡眠心率和呼吸率的全自動監(jiān)測系統(tǒng)[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2008,23(12):39-41.

[4]Bonham P E,Currier G F,Orr W C,et al.The effect of a modified functional appliance on obstructive sleep apnea [J].Am J Orthod Dentofac Orthop,1988,94(5):384-387.

[5]O'Sullivan R A,Hillman D R,Mateljan R,et al.Mandibular advancement splint:an appliance to treat snoring and obstructive sleep apnea [J].Am J Respir Crit Care Med,1995,151(1):194-198.

[6]Schmidt-Nowara W W,Meade T E, Hays M B.Treatment of snoring and obstructive sleep apnea with a dental orthosis [J],Chest,1991,99(6):1378-1382.

[7]中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會-華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)暨懸雍垂腭咽成形術(shù)適應(yīng)證(杭州)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2002(6):403-404.

[8]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸疾病學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(草案)[J].中華內(nèi)科雜志,2003,42(8):595.