3.0TMR彌散加權(quán)成像對(duì)子宮內(nèi)膜病變的診斷價(jià)值

袁曉春 王夕富 鄭林豐 姚戈虹 胡運(yùn)勝 張貴祥 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 (上海 200080)

子宮內(nèi)膜病變尤其腫瘤是女性盆腔內(nèi)最常見(jiàn)的疾病之一，好發(fā)于絕經(jīng)后的老年女性，近年來(lái)其發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)。MR對(duì)判斷子宮內(nèi)膜惡性腫瘤有重要作用，然而，臨床實(shí)踐中子宮內(nèi)膜癌常需與子宮內(nèi)膜不典型增厚、內(nèi)膜息肉及粘膜下肌瘤等良性病變相鑒別。MRI常規(guī)序列在分析早期內(nèi)膜癌與良性病灶有一定困難[1]。DWI是利用水分子彌散活動(dòng)特性對(duì)病變性質(zhì)進(jìn)行評(píng)估，本文回顧性分析手術(shù)病理證實(shí)的子宮內(nèi)膜癌及良性病變DWI的信號(hào)特征，測(cè)定子宮內(nèi)膜良惡性腫瘤的ADC值，評(píng)價(jià)對(duì)臨床治療中的意義。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

搜集本院2009年1月至2010年7月間經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的子宮內(nèi)膜癌患者35例，年齡47～85歲(平均58.6歲)。病理類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌32例，透明細(xì)胞癌2例，癌肉瘤1例。主要臨床癥狀為陰道不規(guī)則流血。子宮內(nèi)膜良性病變11例，年齡35～70歲(平均51.4歲)。病理類型包括子宮粘膜下肌瘤7例，子宮內(nèi)膜息肉2例，內(nèi)膜增生2例。

1.2 檢查方法

使用GE Signa Excite Twin Speed3.0T HD MR機(jī)，采用高分辨率心臟線圈。常規(guī)掃描序列為FSE T1WI橫斷面和T2WI矢狀面成像。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用LAVA技術(shù)，先行矢狀面LAVA掃描，再行橫斷面掃描。高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射生理鹽水20 ml，繼之團(tuán)注Gd-DTPA 15 ml，注射后覆蓋動(dòng)脈早期15s、動(dòng)脈晚期30 s，實(shí)質(zhì)期60 s、延遲期90 s，共4期。在增強(qiáng)掃描前行DWI橫斷面掃描(b值為0、600 s/mm-2，TR 4225ms，TE 67 ms，F(xiàn)OV 40 cm×40 cm，層厚5 mm，間隔1 mm，采集4次)。ADC圖及ADC值測(cè)量在AW4.3工作站上完成。

我是2007年9月2日，即北大開(kāi)學(xué)的日子，和來(lái)自全國(guó)各地的北大學(xué)子一起走進(jìn)了燕園，走進(jìn)了心目中的圣地。唯一的區(qū)別是，他們走進(jìn)了學(xué)術(shù)的殿堂，而我徑直走向了北大的西校門(mén)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

按照國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(Federation International of Gynecologie and Obsterigue, FIGO)分期標(biāo)準(zhǔn)[2]，子宮內(nèi)膜癌IA期為內(nèi)膜下結(jié)合帶完整或增強(qiáng)后內(nèi)膜下強(qiáng)化帶完整；IB期為結(jié)合帶中斷破壞或強(qiáng)化后肌層內(nèi)膜面欠光整，腫瘤信號(hào)延伸至肌層≤50%；IC期為腫瘤信號(hào)延伸至肌層＞50%。IIA期為宮頸管及宮頸管內(nèi)口受腫瘤信號(hào)累及，基質(zhì)環(huán)完整；IIB期為宮頸基質(zhì)環(huán)受破壞。IIIA期腫瘤侵犯漿膜或附件；IIIB期為陰道受浸潤(rùn)；IIIC期為盆腔或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。子宮內(nèi)膜良性腫瘤無(wú)肌層浸潤(rùn)征象。

以假陽(yáng)性(1-特異度)為橫坐標(biāo)，真陽(yáng)性(靈敏度)為縱坐標(biāo)繪制ROC曲線，可以檢驗(yàn)BIOCLIM模型的精度。根據(jù)Swets的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，ROC曲線下面積(即AUC值)越接近1時(shí)表明模型的精度越高[14]。從圖4可以看出，ROC曲線的AUC值為0.998，遠(yuǎn)大于隨機(jī)測(cè)試的AUC值(0.5)，說(shuō)明BIOCLIM模型的可靠性極高，可用來(lái)預(yù)測(cè)紫玉蘭的潛在分布區(qū)。

由2名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師雙盲法分析MRI圖像。在DWI序列上觀察子宮內(nèi)膜癌及子宮良性病變的信號(hào)特點(diǎn)，內(nèi)膜癌宮頸及宮旁受浸潤(rùn)的情況，盆腔內(nèi)腫大的淋巴結(jié)及其信號(hào)特征。與FSE T2WI及LAVA序列判斷方法一致，DWI(b=0、600 s/mm-2)序列判斷內(nèi)膜下結(jié)合帶的連續(xù)性及腫瘤浸潤(rùn)肌層的深度。當(dāng)診斷意見(jiàn)發(fā)生分歧時(shí)，由2名醫(yī)師協(xié)商解決。ADC圖由1名放射科醫(yī)師在AW4.3工作站上完成。選取1個(gè)ROI進(jìn)行ADC值測(cè)量，部位選在子宮內(nèi)膜癌、良性子宮內(nèi)膜病變的中心，及盆腔內(nèi)腫大的淋巴結(jié)上。ROI選取標(biāo)準(zhǔn)為結(jié)合EPI-T2WI( b=0s/mm-2)選盡可能大的腫瘤組織區(qū)，并避免水腫壞死區(qū)，避免水氣交界的磁敏感偽影大的層面。

35例子宮內(nèi)膜癌患者中子宮內(nèi)膜樣腺癌32例，透明細(xì)胞癌2例，癌肉瘤1例。按照FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)，I期31例，其中IA期10例，IB期16例，IC期5例。IIB期2例，IIIC期2例。良性子宮內(nèi)膜病變11例，病理類型包括子宮粘膜下肌瘤7例，子宮內(nèi)膜息肉2例，內(nèi)膜增生2例。

如果前期的測(cè)量中發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行施工的路段地表含有飽和度較高的細(xì)顆粒土壤或者路基當(dāng)中水位高度較高時(shí)，施工單位則需鋪設(shè)碎石施工，鋪設(shè)的厚度標(biāo)準(zhǔn)需按照軟土路基當(dāng)中水分的飽和度來(lái)設(shè)定。通過(guò)鋪設(shè)碎石，能夠提高路基在強(qiáng)夯技術(shù)應(yīng)用過(guò)程中所能承載的重力，能夠有效提高工程建設(shè)的質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。運(yùn)用診斷實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)方法分析DWI、LAVA、DWI結(jié)合T2WI序列上腫瘤對(duì)子宮深肌層的浸潤(rùn)程度，運(yùn)用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)對(duì)子宮內(nèi)膜癌組及子宮良性病變組的ADC值進(jìn)行分析，以P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.1 DWI序列上病灶信號(hào)特點(diǎn)。在35例內(nèi)膜癌患者組中，有3例病灶顯示不清，其中2例IA期患者由于診刮后病灶太小，僅在顯微鏡下顯示病變，1例IB期患者由于磁敏感偽影太大，不能診斷。32例內(nèi)膜癌在DWI(b=600)上，腫瘤均呈高信號(hào)影(圖1A～C)。其中2例IIB期病灶(圖2A～C)，術(shù)前DWI均清晰顯示腫瘤浸潤(rùn)范圍至子宮頸處，2例IIIC期腫瘤(圖3A～B)，DWI顯示盆側(cè)間隙腫大的淋巴結(jié)呈高信號(hào)影。11例良性病變中，2例內(nèi)膜息肉及2例內(nèi)膜增生在DWI上呈稍高信號(hào)影(圖4A～C)，7例平滑肌瘤呈等信號(hào)影。2.2.2 子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)。在35例內(nèi)膜癌患者組中，DWI序列術(shù)前正確判斷內(nèi)膜癌無(wú)肌層浸潤(rùn)4例，淺肌層浸潤(rùn)6例，深肌層浸潤(rùn)6例。在LAVA序列上正確判斷無(wú)肌層浸潤(rùn)6例，淺肌層浸潤(rùn)7例，深肌層浸潤(rùn)7例。DWI結(jié)合橫斷面和矢狀面FSE T2WI序列正確判斷無(wú)肌層浸潤(rùn)7例，淺肌層浸潤(rùn)10例，深肌層浸潤(rùn)8例(表1)。

2.2 MR征象分析

2016年10月15日，教育部部長(zhǎng)陳寶生在華中師范大學(xué)召開(kāi)的武漢高等學(xué)校工作座談會(huì)上首次提出，高校要進(jìn)一步轉(zhuǎn)變理念，做到“四個(gè)回歸”（分別是回歸常識(shí)、回歸本分、回歸初心、回歸夢(mèng)想）［1］。之后，在新時(shí)代全國(guó)高等學(xué)校本科教育工作會(huì)議等多次會(huì)議、談話中，陳寶生部長(zhǎng)都反復(fù)強(qiáng)調(diào)了高校（或高等教育）要做到（或推進(jìn)）“四個(gè)回歸”?！八膫€(gè)回歸”以質(zhì)樸的語(yǔ)言點(diǎn)醒了身處改革發(fā)展浪潮之中的中國(guó)高校，及時(shí)為我國(guó)高等教育的發(fā)展敲響了警鐘，也為貫徹落實(shí)黨的十九大精神和全國(guó)教育大會(huì)精神提供了基本遵循。學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)、貫徹推進(jìn)“四個(gè)回歸”在全國(guó)高等教育領(lǐng)域蔚然成風(fēng)。

1.3 MR征象分析

圖1 A～C為同一病例，IA期子宮內(nèi)膜癌。A T2WI顯示腫瘤彌漫性生長(zhǎng)，呈稍高信號(hào)影，內(nèi)膜下低信號(hào)的結(jié)合帶完整清晰。B DWI(b=600)，ROI選取在高信號(hào)的腫瘤組織上。D ADC圖示腫瘤的ADC值較低，為1.16×10-3 mm2/s。

圖2 A～C為同一病例，IIB期子宮內(nèi)膜癌。A 矢狀位LAVA增強(qiáng)實(shí)質(zhì)期，弱強(qiáng)化的腫瘤突破宮頸管前壁間質(zhì)環(huán)(黑箭頭)。B DWI(b=600)，腫瘤呈高信號(hào)影，ROI分別置于內(nèi)膜及宮頸管處。C ADC圖示腫瘤的ADC值分別為0.636×10-3 mm2/s，0.899×10-3 mm2/s。

2.3 統(tǒng)計(jì)分析

35例子宮內(nèi)膜癌中，DWI、LAVA、DWI結(jié)合T2WI序列判斷腫瘤對(duì)子宮肌層的浸潤(rùn)程度的準(zhǔn)確性分別 為 62.9%(22/35)、74.3%(26/35)、82.9%(29/35)。32例子宮內(nèi)膜癌的ADC平均值為1.02×10-3±0.23×10-3mm2/s，低于良性組 1.49×10-3±0.21×10-3mm2/s，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(圖5)。

3 討論

圖4 A～C為同一病例，子宮內(nèi)膜息肉。A 矢狀位T2WI顯示宮腔內(nèi)團(tuán)塊狀稍高信號(hào)病灶，其內(nèi)可見(jiàn)囊狀改變，病灶從子宮肌層延伸至內(nèi)膜下。B DWI(b=600)腫塊呈高信號(hào)影。C ADC圖顯示病灶A(yù)DC值較高，為1.82×10-3 mm2/s。

表1 35例子宮內(nèi)膜癌子宮肌層浸潤(rùn)MR結(jié)果與病理對(duì)照

3.1 DWI序列及ADC值測(cè)量對(duì)子宮內(nèi)良惡性病變的鑒別意義。彌散加權(quán)是反應(yīng)病理進(jìn)程中組織內(nèi)環(huán)境變化而影響水分子移動(dòng)的序列。近年來(lái)，隨著DWI-EPI平行采集技術(shù)運(yùn)用，其縮短讀出梯度上回波鏈的數(shù)目并結(jié)合快速K空間填充方式，可克服由主磁場(chǎng)不均勻性，病人移動(dòng)，腸道氣體影響而產(chǎn)生嚴(yán)重的磁敏感偽影，并已廣泛用于盆腹部MRI診斷，諸多研究[3-5]已報(bào)道了彌散加權(quán)對(duì)子宮內(nèi)膜病變的診斷價(jià)值。本組病例中，內(nèi)膜癌患者組中2例IA期由于診刮后病灶太小，1例IB期患者由于磁敏感偽影太大，在DWI序列上診斷困難。32例內(nèi)膜癌中，病灶在DWI(b=600)均呈現(xiàn)高信號(hào)影(圖1B，圖2B)。然而在DWI序列上的高信號(hào)影，可由低b值下的T2WI穿透效應(yīng)及含粘液蛋白的正常子宮內(nèi)膜所致，病灶分析必須結(jié)合ADC值及常規(guī)多序列綜合判斷[6]。Tamai et al[3]認(rèn)為高級(jí)別的內(nèi)膜癌由于惡性程度高，其致密的細(xì)胞外間隙明顯限制了水分子的運(yùn)動(dòng)，造成較低的ADC值；低級(jí)別的腫瘤則反之。本組2例IIB期患者DWI清晰顯示腫瘤浸潤(rùn)范圍至子宮頸處(圖2A-C)，2例IIIC期DWI顯示盆側(cè)間隙腫大的淋巴結(jié)呈高信號(hào)影(圖3A-B)。宮頸處的腫瘤及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)ADC值均較低，術(shù)后為病理結(jié)果證實(shí)為內(nèi)膜癌。本組良性病變中，子宮內(nèi)膜息肉與內(nèi)膜癌的鑒別是臨床工作中的難點(diǎn)，Grasel et al[7]認(rèn)為病灶壁內(nèi)的囊腫(T2WI上高信號(hào))及中央纖維瘢痕灶(T2WI上低信號(hào))是內(nèi)膜息肉的特征性表現(xiàn)。病理上，內(nèi)膜息肉含有腺體組織及局灶性的間質(zhì)組織及平滑肌組織[8]，其疏松的細(xì)胞外間隙使ADC值較高。而平滑肌瘤由成束的平滑肌細(xì)胞組成，文獻(xiàn)報(bào)道[9]，超過(guò)50%以上的平滑肌瘤可發(fā)生透明樣變性及組織水腫，其ADC值也高于子宮內(nèi)膜癌。本組良性病變的ADC值高于惡性組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖5)，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一致。綜上所述，彌散加權(quán)及ADC值測(cè)量對(duì)子宮良惡性病變的診斷與鑒別有重要的價(jià)值。

3.2 DWI序列對(duì)子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)的價(jià)值。子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)的深度與盆腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及病人的預(yù)后密切相關(guān)[10,11]，MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描是診斷內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)較為準(zhǔn)確的方法[12,13]。最近，Gigin-Lin等[14]利用DWI與T2WI融合圖像研究?jī)?nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)的價(jià)值。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，融合圖像對(duì)肌層浸潤(rùn)的判斷與病理結(jié)果對(duì)照，相關(guān)性可達(dá)r=0.94，明顯優(yōu)于單純T2WI及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列。由于3.0T高場(chǎng)強(qiáng)的磁敏感偽影及結(jié)腸內(nèi)液氣交界面，會(huì)導(dǎo)致圖像變形；且DWI空間分辨率較低，僅DWI序列觀察內(nèi)膜下結(jié)合帶低信號(hào)影的連續(xù)性，來(lái)判斷內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)比較困難，尤其在診斷有無(wú)淺肌層浸潤(rùn)的病例上。本組在DWI 序列上共有6例病灶高估，7例病灶低估(表1)，結(jié)合T2WI圖像后，誤診病例數(shù)明顯下降。

根據(jù)定義2中的關(guān)聯(lián)關(guān)系、上文中的裝配過(guò)程數(shù)據(jù)世系模型和式(25)，可獲取關(guān)鍵工序p對(duì)應(yīng)工序任務(wù)pt的(Exc,TExc),(HJ,THJ),(ZJ,TZJ),(JJ,TJJ),(op,TB′,TE′)等信息，即為該工序的詳細(xì)裝檢情況。同理，可獲取該發(fā)動(dòng)機(jī)所有裝試序列中質(zhì)量參數(shù)項(xiàng)q的實(shí)際值及q對(duì)應(yīng)工序任務(wù)pt的(Exc,TExc),(HJ,THJ),(ZJ,TZJ),(JJ,TJJ)，即為q的詳細(xì)情況。

圖5 統(tǒng)計(jì)箱式圖顯示惡性組ADC平均值為1.02×10-3±0.23×10-3 mm2/s，低于良性組1.49×10-3±0.21×10-3 mm2/s，(P<0.01)。

本文的不足之處在于DWI未與T2WI圖像融合，判斷內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)不可避免的存在一定主觀因素。良性組病例數(shù)較少，子宮各類其它良性病變，如子宮腺肌癥等仍需進(jìn)一步研究。

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