大型多功能呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣治療急性肺損傷的臨床療效

鄧 虹 萬 軍 莫文慶 毛懷東 楊賢杰

連州市人民醫(yī)院（513400）

急性肺損傷（acute lung injury，ALI）為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的早期階段，予以有效的無創(chuàng)正壓通氣進(jìn)行干預(yù)，能夠爭取更多的搶救時(shí)間，具有重要的臨床意義。傳統(tǒng)的無創(chuàng)通氣多經(jīng)由小型呼吸機(jī)采用雙水平氣道正壓（Bilevel PAP）模式給予呼吸支持，小型無創(chuàng)呼吸機(jī)多采用后端壓力觸發(fā)，而大型多功能呼吸機(jī)采用前端流速觸發(fā)較小型機(jī)敏感得多，易于減少反應(yīng)時(shí)間[1]。且大型呼吸機(jī)雙回路、有更多的呼吸模式和參數(shù)設(shè)置，能使患者呼吸更順暢。該研究探討采用大型多功能呼吸機(jī)（大型機(jī)）無創(chuàng)通氣治療ALI的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

入選患者為2009年5月至2010年5月連州市人民醫(yī)院呼吸科、胸外科、ICU符合ALI診斷的患者。用前瞻性研究，連續(xù)納入59名患者，隨機(jī)分為對照組（A組）、治療組（B組），兩組患者在年齡、性別和患者一般情況等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）見表1。符合2000年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的關(guān)于急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）[2]，患者均處于急性肺損傷期，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）200～300mmHg（1mmHg=0.133kPa）?；A(chǔ)病因：肺損傷的原因有病毒感染、創(chuàng)傷（腹部手術(shù)除外）、重癥細(xì)菌和胰腺炎等。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕接受無創(chuàng)通氣；嚴(yán)重代謝性酸中毒，pH＜7.25；并發(fā)氣胸；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；嚴(yán)重的臟器功能不全（包括肝腎功能不全、彌漫性血管內(nèi)凝血和上消化道大出血等）；嚴(yán)重腹脹；上氣道或面部損傷、無力咳嗽、排痰；疾病已進(jìn)展到ARDS階段者。

表1 治療前患者一般情況和部分檢驗(yàn)指標(biāo)比較

表2 無創(chuàng)通氣治療前和治療12h后各項(xiàng)醫(yī)學(xué)檢測指標(biāo)對比變化的比較

表3 無創(chuàng)通氣治療結(jié)束時(shí)各項(xiàng)醫(yī)學(xué)檢測指標(biāo)對比變化的比較

為比較大型呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣治療的與有創(chuàng)通氣的療效差異，回顧性納入從2006年1月至2008年12月住院的使用大型呼吸機(jī)有創(chuàng)通氣治療的31例ALI患者為回顧組（C組），且回顧組一般情況與該項(xiàng)目研究患者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，將其基礎(chǔ)情況一并列出，見表1。

針對ALI患者無創(chuàng)通氣大型機(jī)的無創(chuàng)通氣標(biāo)準(zhǔn)：愿意接受胃腸減壓與隨棄式口鼻面罩無創(chuàng)通氣治療；開始呼吸頻率＞23次/min，規(guī)范的鼻塞氧療，動脈血氧分壓（PaO2） /吸入氣體中氧氣分?jǐn)?shù)（FiO2）＜300～350或應(yīng)用輔助肌肉呼吸及矛盾呼吸；對意識水平、配合能力、呼吸深度和強(qiáng)度不做過多要求，只要能對3L/min的流速傳感器實(shí)現(xiàn)觸發(fā)的，并無其他特殊的不能行無創(chuàng)通氣的情況。從研究所設(shè)定的針對ALI 患者無創(chuàng)通氣大型機(jī)的無創(chuàng)通氣標(biāo)準(zhǔn)來看，不僅能較之人工氣道機(jī)械通氣早期給予，而且也較小型機(jī)傳統(tǒng)無創(chuàng)通氣的指征要寬。

1.2 治療方法

1.2.1 干預(yù)

所有患者均積極給予原發(fā)病因治療，并抗感染、抗休克、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有外傷者采用鎮(zhèn)痛等綜合治療，同時(shí)予以密切監(jiān)護(hù)。將納入的59名患者給予無創(chuàng)通氣治療，加隨棄口鼻面罩。

對照組（A組）采用小型呼吸機(jī)（偉康無創(chuàng)呼吸機(jī)），采用自動的BiPAP（anto-BilevelPAP）模式，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)及氧流量，使脈搏血氧飽和度＞90%。治療組（B組）采用大型多功能呼吸機(jī)（德昌公司生產(chǎn)的ACHIVA呼吸機(jī)），無創(chuàng)通氣模式采用雙相氣道正壓（DuoPAP）模式無創(chuàng)支持，實(shí)際上是Duo PAP+PSV模式。設(shè)置參數(shù)：FiO240% ～80%， PEEP/CPAP 5～10cmH2O，△ASB 4～12cmH2O，前端流速觸發(fā)值（trigger）3L/min，濕化溫度35～40℃，除說話、咳嗽、霧化、進(jìn)食需停機(jī)外（一般＜0.5h）均持續(xù)使用。治療組所選相應(yīng)參數(shù)由機(jī)器內(nèi)置的分析軟件記憶分析。為了通氣確實(shí)，標(biāo)定的壓力較高，嚴(yán)格限制口面罩周圍漏氣，嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應(yīng)，若低氧血癥和全身情況得到改善，可繼續(xù)應(yīng)用無創(chuàng)通氣，并逐漸下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)（FiO2、△ASB、PEEP/CPAP）直至間斷撤機(jī)?；仡櫧M（C組）曾以相同型號的大型多功能呼吸機(jī)予以有創(chuàng)呼吸支持，采用DuoPAP+PSV模式治療。

1.2.2 監(jiān)測指標(biāo)

通氣2h、通氣12h、1次/d及撤機(jī)后復(fù)查動脈血?dú)?，觀察輔助呼吸肌動用評分、無創(chuàng)治療失敗率、呼吸頻率（RR）、病死率和應(yīng)用無創(chuàng)通氣的時(shí)間。

1.2.3 輔助呼吸肌動用評分標(biāo)準(zhǔn)

5分：頸部肌肉強(qiáng)烈周期性收縮，伴腹部矛盾運(yùn)動；4分：頸部肌肉強(qiáng)烈周期性收縮，伴鎖骨上窩和肋間內(nèi)陷；3分：頸部肌肉中度周期性收縮不伴鎖骨上窩和肋間內(nèi)陷；2分：可見頸部肌肉輕微的收縮活動；1分：頸部肌肉緊張但無明顯的肌肉活動；0分：無明顯頸部肌肉緊張或周期性收縮[3]。

1.2.4 無創(chuàng)治療失敗指征

以高流量氧濃度（FiO2＞60%）6h后低氧血癥不能改善癥狀、體征或全身情況惡化；分泌物廓清嚴(yán)重困難，出現(xiàn)意識障礙，不能完成通氣要求（如自主呼吸頻率＜5次/min、無力觸發(fā)及潮氣量過小等），被迫建立人工氣道的；出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如消化道出血、死亡。以上均提示無創(chuàng)治療失敗，應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)通氣。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析與統(tǒng)計(jì)學(xué)圖表的繪制。所測數(shù)據(jù)（如動脈血?dú)?，呼吸頻率、輔助呼吸肌動用評分、應(yīng)用無創(chuàng)通氣的時(shí)間）用 表示，用配對t檢驗(yàn)；無創(chuàng)治療失敗率、病死率采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

各項(xiàng)醫(yī)學(xué)檢測指標(biāo)的結(jié)果見表2～3。

結(jié)果提示：ALI患者治療12h和無創(chuàng)治療結(jié)束時(shí)，治療組的在呼吸頻率、輔助呼吸肌動用評分、PaO2/FiO2、PaCO2上較對照組改善明顯，呼吸支持時(shí)間明顯減少、無創(chuàng)通氣治療失敗率較治療組明顯降低（P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異），提示大型呼吸機(jī)的無創(chuàng)通氣改善呼吸困難、缺氧較小型呼吸機(jī)效果明顯；而治療組與回顧組在改善呼吸困難、低氧血癥等情況上，回顧組改善作用稍明顯，呼吸支持時(shí)間上回顧組稍短，但無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），即統(tǒng)計(jì)學(xué)上療效無明顯差異。

3 討 論

大型多功能呼吸機(jī)較之前機(jī)型優(yōu)點(diǎn)在于采用了前端流速觸發(fā)模式，減少反應(yīng)時(shí)間[2]；ETS和Pramp[3]可調(diào)雙百方針回路使患者呼吸順暢，減少吸氣上升時(shí)間，減少壓力時(shí)間乘積（PTP），提高了初始吸氣流速從而更有效地維持了壓力，對于通氣的吸氣輔助更有效率，滿足了ALI患者對高初始流速的要求，從而實(shí)現(xiàn)人-機(jī)協(xié)調(diào)[4]，使患者耐受性明顯得到提高，減少了呼吸功，其產(chǎn)生巨大的壓力克服上氣道阻力，降低了插管率；結(jié)合口咽通氣（氣導(dǎo)）可以實(shí)現(xiàn)更有效的通氣，對患者配合度的要求較低，通氣支持力度大，可產(chǎn)生較大的潮氣量和分鐘通氣量，更有效地改善通氣/血流，減少呼吸驅(qū)動進(jìn)而減少呼吸功，使萎陷的肺泡復(fù)張，順應(yīng)性有所增加，拐點(diǎn)因而改善，而潮氣量增加或肺泡復(fù)張引起的反射有利于頻率的正?；痆5]；擁有復(fù)雜的監(jiān)控和報(bào)警系統(tǒng)，無創(chuàng)通氣上氣道阻力大，死腔大，因而反映的參數(shù)與實(shí)際情況不符，結(jié)合大型呼吸機(jī)所產(chǎn)生的壓力參考這些參數(shù)與曲線，我們可以應(yīng)用復(fù)雜的通氣模式。

相關(guān)研究表明，對于早期急性呼吸衰竭應(yīng)用無創(chuàng)通氣避免氣管插管、減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率和降低病死率[6]，同時(shí)也能夠取得較好的通氣效果。研究顯示，無創(chuàng)通氣大型機(jī)在通氣要求上可以達(dá)到傳統(tǒng)有創(chuàng)通氣相似的效果，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生，充分利用了大型多功能呼吸機(jī)的優(yōu)點(diǎn)，又相當(dāng)程度避免了人工氣道的建立并易于臨床決斷。缺氧療效和患者順應(yīng)性較之小型呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣有明顯改善。據(jù)所查的資料，國內(nèi)相關(guān)的研究仍較少，值得臨床進(jìn)一步研究，進(jìn)而推廣。

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