影響剖宮產(chǎn)率的相關(guān)因素分析

蔣 蕓 王文武

淮南新康醫(yī)院婦產(chǎn)科（232007）

由于外科技術(shù)水平的進(jìn)步，麻醉技術(shù)的發(fā)展，抗生素的廣泛應(yīng)用，使剖宮產(chǎn)的安全性大為提高。這使我國(guó)大中城市的剖宮產(chǎn)率迅速上升。國(guó)內(nèi)近10年剖宮產(chǎn)率顯著升高，有些城市甚至高達(dá)70%左右，而同期歐洲國(guó)家的剖宮產(chǎn)率為15%～30%。北京婦產(chǎn)醫(yī)院20世紀(jì)60年代剖宮產(chǎn)率＜5%，70年代末～80年代為20%，90年代上升到40%[1]。

剖宮產(chǎn)率的上升不是純醫(yī)學(xué)問(wèn)題，它的升高也反映著社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化背景，雖然剖宮產(chǎn)是處理高危妊娠和異常分娩挽救孕產(chǎn)婦和圍生兒生命的有效手段，但剖宮產(chǎn)上升到一定水平后新生兒窒息的發(fā)生率并沒(méi)有明顯下降，與陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)婦死亡的相對(duì)危險(xiǎn)性回升，且平均住院時(shí)間延長(zhǎng)；分娩費(fèi)用大幅度增加。

表1 不同年份剖宮產(chǎn)原因分析情況

1 資料與方法

1.1 一般資料

淮南新康醫(yī)院2001年初至2008年末分娩總數(shù)9897例，其中剖宮產(chǎn)4969例占50.21%陰道產(chǎn)占49.79%。孕周為34～45周，年齡最小17歲，最大50歲，平均28.5歲。初產(chǎn)婦9207l例，經(jīng)產(chǎn)婦690例。

1.2 方法

對(duì)本組資料中9897例孕婦的所有剖宮產(chǎn)指征及相關(guān)因素進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)指征以及某些主要指征的剖宮產(chǎn)率，對(duì)某些指征構(gòu)成情況進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以及α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 剖宮產(chǎn)手術(shù)指征

剖宮產(chǎn)指征主要包括社會(huì)因素、胎位不正、胎兒宮內(nèi)窘迫、頭盆不稱、巨大兒、前次剖宮產(chǎn)等，妊娠并發(fā)癥中妊娠高血壓綜合征、胎膜早破、臍帶繞頸是其主要指征，而妊娠合并癥中外陰陰道尖銳濕疣、糖代謝異常、心臟疾病是其主要指征。多因素指征占30.7%，而單一指征行剖宮產(chǎn)者占69.3%。

2.2 4969例剖宮產(chǎn)孕婦剖宮產(chǎn)指征的分布情況

本組4969例剖宮產(chǎn)孕婦中，因社會(huì)因素行剖宮產(chǎn)的占1966例（39.57%），因胎兒宮內(nèi)窘迫616例（12.40%），臍帶因素571例（11.49%），胎位不正456例（9.18%），頭盆不稱348例（7.00%），妊娠高血壓綜合征319例（6.42%），剖宮產(chǎn)的首位因素是社會(huì)因素，其次為胎兒宮內(nèi)窘迫占12.40%。

2.3 進(jìn)一步分析幾項(xiàng)主要指征的構(gòu)成情況

將2001年初至2004年末為第一組4065例，2005年初至2008年末為第二組5832例。2001年初至2004年末剖宮產(chǎn)的首位因素為社會(huì)因素占41.7%（843/2017）。2005年初至2008年末剖宮產(chǎn)的首位因素仍為社會(huì)因素占38.04%（1123/2952）。因社會(huì)因素行剖宮產(chǎn)在前后4年間均為第一位剖宮產(chǎn)原因，但后4年因社會(huì)因素的剖宮產(chǎn)較前4年間有所下降，前后8年間社會(huì)因素行剖宮產(chǎn)從41.7%降至38.04%，胎兒宮內(nèi)窘迫從10.66%升至13.58%（P＞0.05），胎位不正從10.26%降至8.43%（P＞0.05），前次剖宮產(chǎn)從4.31%升至9.38%（P＜0.01），巨大兒從3.67%升至9.18%（P＜0.01），臍帶繞頸從3.67%升至16.80%（P＜0.01），胎膜早破從0.90%升至9.49%（P＜0.01），妊娠高血壓綜合征從10.86%降至3.39%（P＜0.01），見表1。

3 討 論

3.1 分析剖宮產(chǎn)居高不下的原因

剖宮產(chǎn)的安全性已獲得社會(huì)的廣泛認(rèn)同，已經(jīng)作為了解決難產(chǎn)和母嬰并發(fā)癥的一種常規(guī)手段，但剖宮產(chǎn)率異常升高且居高不下亦令人擔(dān)憂[2]。分析其中的原因大體為以下幾點(diǎn)，社會(huì)因素對(duì)剖宮產(chǎn)指征各個(gè)方向均有較大影響，優(yōu)生優(yōu)育愿望使產(chǎn)科醫(yī)師不僅要使圍生兒存活，孕婦及家屬即不愿意讓胎兒冒絲毫風(fēng)險(xiǎn)也不愿孕婦忍受分娩疼痛，還要保證今后的體力和智力發(fā)育正常。他們擔(dān)心陰道分娩過(guò)程中出現(xiàn)任何異常，使剖宮產(chǎn)指征大大放寬。

胎兒電子監(jiān)護(hù)儀的廣泛使用，有半數(shù)胎心率異常，有報(bào)道聲稱胎兒監(jiān)護(hù)儀的引進(jìn)使圍生兒窘迫行剖宮產(chǎn)者為過(guò)去的3倍[3]，胎心率圖均可出現(xiàn)異常，但出現(xiàn)異常圖形不一定合并代謝性酸中毒，有人僅以胎心率圖在第一產(chǎn)程以胎兒窘迫為指征行剖宮產(chǎn)者占56%，加測(cè)胎兒血PH值后剖宮產(chǎn)為10%[3]，因此胎兒監(jiān)護(hù)儀的廣泛使用在一定程度上增高了剖宮產(chǎn)率。

由于年輕醫(yī)師缺乏產(chǎn)程觀察，難產(chǎn)早期識(shí)別，試產(chǎn)技巧以及產(chǎn)程中產(chǎn)婦全面支持的能力。相對(duì)于頭盆不稱致剖宮產(chǎn)所占比例較低的原因在于對(duì)臨產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)，盲目認(rèn)為是潛伏期延長(zhǎng)，宮縮乏力時(shí)對(duì)孕婦過(guò)度疲勞、失水、酸堿平衡失調(diào)、臟器充盈未給予很好的糾正，催產(chǎn)素應(yīng)用未達(dá)到有效宮縮，試產(chǎn)時(shí)間不足[4]。同時(shí)也缺乏陰道助產(chǎn)技術(shù)如產(chǎn)鉗、胎頭吸引器、臀位助產(chǎn)等基本操作的實(shí)踐，更缺乏產(chǎn)時(shí)對(duì)合并癥處理技能，如產(chǎn)后出血止血產(chǎn)道裂傷縫合、產(chǎn)后休克的復(fù)蘇等，因此不僅陰道助產(chǎn)時(shí)由于技術(shù)不熟練而失去操作勇氣，而且可以造成母嬰的產(chǎn)傷或更嚴(yán)重后果，這樣更喪失了信心，逐漸陷入了一個(gè)惡性循環(huán)之中。由于助產(chǎn)技術(shù)不熟練而造成的不完美結(jié)局，導(dǎo)致醫(yī)師失去引導(dǎo)助產(chǎn)的信心，使孕產(chǎn)婦及家屬認(rèn)為剖宮產(chǎn)是惟一的安全分娩方式，形成產(chǎn)科糾紛增多等社會(huì)壓力。

在剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征中，前次剖宮產(chǎn)已成為重要的一項(xiàng)，美國(guó)前次剖宮產(chǎn)史已占指征的首位，達(dá)到39%。國(guó)內(nèi)陳李霓報(bào)道剖宮產(chǎn)1174例，其中再次剖宮產(chǎn)137例，占11.3%[5]。

醫(yī)患矛盾的增多也導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增高，因陰道分娩中的不可預(yù)測(cè)因素比剖宮產(chǎn)中更多常促使醫(yī)師傾向于選擇剖宮產(chǎn)。

3.2 如何有效降低剖宮產(chǎn)率

發(fā)達(dá)國(guó)家在剖宮產(chǎn)率急劇上升后10～15年使上升趨勢(shì)得到抑制，20年后使剖宮產(chǎn)率大大下降，瑞典、日本的經(jīng)驗(yàn)證明剖宮產(chǎn)率下降正是圍生醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)標(biāo)志。實(shí)施保證母嬰安全這一目標(biāo)中，降低剖宮產(chǎn)使一個(gè)環(huán)節(jié)。首先，我們需要制定一個(gè)降低剖宮產(chǎn)率的目標(biāo)，分階段分地區(qū)實(shí)施，宜循序漸進(jìn)。世界衛(wèi)生組織在20世紀(jì)80年代初即提出剖宮產(chǎn)率不應(yīng)超過(guò)15%的目標(biāo)。目前發(fā)達(dá)國(guó)家的剖宮產(chǎn)率穩(wěn)定于5%～20%。其次加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)保健，提高助產(chǎn)技術(shù)質(zhì)量。應(yīng)根據(jù)孕產(chǎn)婦即胎兒的需求進(jìn)行全面的生理、心理、精神和體力的支持，提供高質(zhì)量的服務(wù)，加強(qiáng)孕產(chǎn)婦及胎兒在產(chǎn)程中的監(jiān)護(hù)及早發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，任何干預(yù)應(yīng)有明確的指征，減少不必要的干預(yù)，提高助產(chǎn)技術(shù)，減少產(chǎn)傷，分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用，使孕產(chǎn)婦能舒適安靜的完成分娩過(guò)程。加強(qiáng)4個(gè)產(chǎn)程的觀察，請(qǐng)家屬參與產(chǎn)程的陪伴及支持，無(wú)絕對(duì)剖宮產(chǎn)指征者均應(yīng)有試產(chǎn)機(jī)會(huì)。在剖宮產(chǎn)手術(shù)指征中，前次剖宮產(chǎn)史已為重要的一項(xiàng)。前4年占4.31%后4年間占9.38%。因此，剖宮產(chǎn)史孕婦（簡(jiǎn)稱PCS）再次妊娠后如何恰當(dāng)選擇分娩方式，將直接影響剖宮產(chǎn)率的高低?，F(xiàn)代產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)拋棄一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)的觀念，而樹立前次剖宮產(chǎn)，陰道可分娩的新觀念[5]。對(duì)于沒(méi)有其他高危因素的PCS孕婦，應(yīng)給與陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)，只有病歷選擇合適，臨產(chǎn)后嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，多數(shù)可以安全的陰道分娩，從而可以有效降低剖宮產(chǎn)率。

[1]張為遠(yuǎn).妊娠期高血壓疾病的診斷與治療[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:33.

[2]楊瑜麟.3475例剖宮產(chǎn)指征分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2000,16(5):283.

[3]劉隸臨.胎兒窘迫的診斷及防治[J].中華婦科雜志,1991,26(3):180-182.

[4]溫百瑞,景錦華.剖宮產(chǎn)率增高的有關(guān)因素分析[J].實(shí)用婦科雜志,1999,15(2):92-93.

[5]初幸之,李廣太.剖宮產(chǎn)后再次妊娠的陰道分娩[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2000,16(6):293-295.