低濃度布比卡因復合芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中的應用

高利潔 ，向 軍 ，劉 菁 ，林小兵 ，李芷云 ，杜衛(wèi)東

（1.廣東省惠州市第二婦幼保健院，廣東惠州 516001；2.廣東省博羅縣人民醫(yī)院，廣東博羅 516100）

腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）技術應用于分娩鎮(zhèn)痛，是近幾年來該領域受關注最多的鎮(zhèn)痛方法之一，因懼怕導致低血壓危及母嬰安全，故不被大多數(shù)醫(yī)生所接受。腰硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛完全、起效快、局麻藥用量少、持續(xù)時間長等優(yōu)點，目前已在臨床逐步推廣應用。布比卡因是長效酰胺類局麻藥，對感覺和運動神經(jīng)的阻滯作用與藥物的濃度有關。本研究采用小劑量、低濃度的布比卡因復合芬太尼應用于腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛，探討該方法的鎮(zhèn)痛效果及對母嬰的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2008年1月～2009年11月初產(chǎn)婦共500例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡 20～42 歲，體重 42～78 kg，單胎頭位，胎齡36～41 周（253～287 d），無椎管內麻醉禁忌證，無明顯的陰道試產(chǎn)禁忌證。本研究共分為四組，將自愿接受分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，隨機分為三組，（將產(chǎn)婦按入院先后排序，被3整除余數(shù)為1的即為Ⅰ組，余數(shù)為2的即為Ⅱ組，被3整除的即為Ⅲ組）Ⅰ組為低濃度腰硬聯(lián)合麻醉組，Ⅱ組為常規(guī)濃度腰硬聯(lián)合麻醉組，Ⅲ組為硬膜外麻醉組，每組125例。將不愿接受分娩鎮(zhèn)痛的同等條件產(chǎn)婦125例，作為對照組。

1.2 麻醉方法

宮口開3 cm后，開放靜脈通道，在L2～3間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，見腦脊液流出后，Ⅰ組產(chǎn)婦給予0.075%的布比卡因（上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn)批號：070801）和5 μg/ml枸櫞酸芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，批號：071005）混合液2 ml，緩慢推注，退出腰麻針后置入硬膜外導管，平面調控在T10以下，接PCA泵；Ⅱ組產(chǎn)婦給予0.125%的布比卡因和5 μg/ml芬太尼混合液2 ml，緩慢推注，退出腰麻針后置入硬膜外導管，平面調控在T10以下，接PCA泵。Ⅲ組產(chǎn)婦在L2～3間隙硬膜外穿刺置管成功后，給予試驗量1%鹽酸利多卡因2 ml，3 min后確認無腰麻征象，給予負荷量0.1%鹽酸羅哌卡因和1 μg/ml芬太尼的混合液6～8 ml，接PCA泵。三組鎮(zhèn)痛泵內藥液均為0.1%鹽酸羅哌卡因和1 μg/ml芬太尼的混合液，背景劑量為4 ml/h，追加劑量為2 ml/h，鎖定時間為15 min。對照組產(chǎn)婦，產(chǎn)程自然進展，未行任何麻醉干預。（腰硬聯(lián)合麻醉包和一次性輸液泵均為佛山特種醫(yī)用導管有限責任公司生產(chǎn)）。

1.3 觀察指標

①鎮(zhèn)痛效果和產(chǎn)婦生命體征：采用視覺模擬評分法（VAS）評價鎮(zhèn)痛效果，0分完全無痛，10分疼痛難忍，≤3分為優(yōu)良，＞5分為差。記錄鎮(zhèn)痛前（T1）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組產(chǎn)婦的基礎血壓和 VAS 評分，實施 鎮(zhèn)痛 后 2（T2）、5（T3）、10（T4）、15（T5）、30（T6）、60（T7）、120 min（T8）的血壓和 VAS 評分；觀察起效時間，鎮(zhèn)痛完善時間和持續(xù)時間。而對照組的產(chǎn)婦，醫(yī)生確定宮口開大3 cm時（T1）的血壓和VAS評分，與前三組鎮(zhèn)痛前（T1）對應，持續(xù)監(jiān)測活躍期后 2（T2）、5（T3）、10（T4）、15 min（T5）、30（T6）、60（T7）、120 min（T8）的血壓和 VAS 評分，與前三組鎮(zhèn)痛后對應。②產(chǎn)科情況：觀察第一產(chǎn)程活躍期時間、第二產(chǎn)程時間，是否使用催產(chǎn)素，分娩方式及產(chǎn)后出血量等。③胎兒及新生兒情況：監(jiān)護鎮(zhèn)痛前后各時段胎心率的變化，觀察新生兒Apgar評分等。④麻醉并發(fā)癥：用Bromage改良評分檢查產(chǎn)婦運動阻滯程度。0級為無運動阻滯；1級為不能曲屈髖關節(jié)；2級為不能曲屈膝關節(jié)；3級為不能曲屈踝關節(jié)；4級為不能屈曲跖趾關節(jié)；并觀察惡心，嘔吐，皮膚瘙癢的發(fā)生率。

1.4 特殊情況處理

麻醉后發(fā)現(xiàn)血壓低于90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或低于基礎血壓的20%～30%時，囑產(chǎn)婦左側臥位，補液并給予升壓藥物，積極處理，維持產(chǎn)婦血壓的相對平穩(wěn)。持續(xù)監(jiān)測胎心率和子宮收縮情況，有終止妊娠指針時，積極處理，確保胎兒安全。對癥處理產(chǎn)程中的各種異常情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

資料統(tǒng)計分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行分析處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間及組內比較采用單因素方差分析，有統(tǒng)計學意義者繼續(xù)比較，采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

本研究500例產(chǎn)婦，年齡、身高、體重、孕周比較，差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 初產(chǎn)婦的一般情況的比較Tab.1 The characteristics comparison of primipara

2.2 血壓變化

Ⅱ組產(chǎn)婦在T4、T5時，SBP和DBP均顯著低于T1及其他各組（P＜0.01），Ⅰ組產(chǎn)婦的SBP與對照組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但 DBP 在 T5時，明顯低于對照組孕婦（P＜0.05）。 見表 2。

2.3 鎮(zhèn)痛效果

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組鎮(zhèn)痛后的VAS評分顯著低于對照組及T1（P＜0.05），見表2。Ⅰ組與Ⅱ組在T2～T8各時點的VAS評分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；Ⅰ、Ⅱ組在 T2、T3、T4、T8時的 VAS 評分均低于Ⅲ組（P＜0.01），在 T5、T6、T7時，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組的 VAS評分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 胎心率變化

鎮(zhèn)痛各組產(chǎn)婦在T4、T5、T6時的胎心率，與T1及對照組相比，明顯減慢，且波動幅度減小，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），但胎心率均在正常范圍內波動。見表2。

2.5 對產(chǎn)程及產(chǎn)后出血的影響

鎮(zhèn)痛各組的第一產(chǎn)程活躍期時間明顯縮短（P＜0.05），但是第二產(chǎn)程（第二產(chǎn)程時間除外行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦）明顯長于對照組（P＜0.05），總產(chǎn)程時間和產(chǎn)后出血量各組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。Ⅰ組和Ⅱ組的剖宮產(chǎn)率明顯低于Ⅲ組和對照組（P＜0.05），Ⅲ組和對照組的剖宮產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學意義。鎮(zhèn)痛組的催產(chǎn)素使用率顯著高于對照組 （P＜0.01）。 見表 4。

2.6 對新生兒Apgar評分的影響

四組產(chǎn)婦娩出新生兒后，1 min和5 min的Apgar評分均在7分以上，各組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。四組均未出現(xiàn)重度窒息新生兒。

表2 各組在不同時點SBP、DBP、VAS、FHR的變化Tab.2 The changes of SBP,DBP,VAS,FHR in different groups

表3 各組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量、Apgar評分的比較Tab.3 Comparison of duration of labor course,bleed after labor and neonatal Apgar score

2.7 麻醉并發(fā)癥

根據(jù)Bromage運動阻滯評分，四組均無2級以上的運動阻滯，Ⅰ、Ⅲ組和對照組均未見運動阻滯情況發(fā)生，Ⅱ組有1級運動阻滯15例，運動阻滯發(fā)生率顯著高于其他各組（P＜0.01），見表4；Ⅰ、Ⅱ組和Ⅲ組均有幾例產(chǎn)婦有局灶性的麻木感，半小時內都能完全恢復，不影響下肢運動，但不符合Bromage運動阻滯評分標準，故未作統(tǒng)計。Ⅱ組的惡心嘔吐發(fā)生率，明顯高于其他各組（P＜0.01）。Ⅰ組、Ⅱ組皮膚瘙癢的發(fā)生率高于其他兩組，Ⅰ組、Ⅱ組之間差異無統(tǒng)計學意義。

表4 各組產(chǎn)婦分娩方式、催產(chǎn)素使用情況、惡心嘔吐及皮膚瘙癢的發(fā)生率比較[n（%）]Tab.4 The incidence comparison of mode of delivery,make use of oxytion,nausea and vomiting[n（%）]

3 討論

分娩過程使許多產(chǎn)婦有“痛不欲生”之感，隨著醫(yī)療水平提高和麻醉方法的改進，各種新藥的問世，分娩鎮(zhèn)痛的安全性和有效性不斷提高，越來越多的產(chǎn)婦主動要求分娩鎮(zhèn)痛。Ono K等[1]報道日本一家婦產(chǎn)科醫(yī)院，用低濃度的局麻藥聯(lián)合芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛，調查問卷反應產(chǎn)婦的舒適度和滿意度大大提高。曲元等[2]通過隨機雙盲法分組，評價CSEA和PCEA應用于分娩鎮(zhèn)痛的可行性，結果認為CSEA+PCEA是一種安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方法。

分娩過程中的疼痛，是由子宮節(jié)律收縮、宮頸及陰道擴張、胎頭壓迫膀胱、直腸及盆底肌肉所致，既有典型的“內臟痛”，又有典型的“軀體痛”[3]。傳導宮縮痛的神經(jīng)屬無鞘C類細纖維，當痛覺神經(jīng)沖動傳入脊髓側角時，注入蛛網(wǎng)膜下腔的布比卡因作用于神經(jīng)軸突，阻滯神經(jīng)沖動的傳導；而阿片類藥物，興奮遍布于脊髓白質的阿片類受體[4]，阻斷P物質釋放，從而抑制痛覺沖動的傳導，達到止痛的效果。阿片類藥物和局麻藥聯(lián)合應用，可增強鎮(zhèn)痛效果，起協(xié)同作用；且兩種藥物的用量都減少，即可減輕局麻藥所致的運動阻滯，又可減輕阿片藥物所致的呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等副作用[5]。

本研究中Ⅱ組用0.125%布比卡因和5 μg/ml的芬太尼混合液2 ml行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，血壓波動較大，對產(chǎn)程管理不利；Ⅰ組用0.075%布比卡因和5 μg/ml的芬太尼混合液2 ml行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，對舒張壓有輕微的影響，對收縮壓影響不明顯。布比卡因的作用與濃度有關，濃度自低而高，痛覺最先消失，依次為溫覺和深部感覺，最后才是運動阻滯，與羅哌卡因一樣，低濃度時也能產(chǎn)生感覺和運動分離的鎮(zhèn)痛效果。Ⅱ組血壓波動是由于0.125%布比卡因阻滯了血管運動神經(jīng)，導致下肢血管直接擴張；同時也與椎管內麻醉有效減輕分娩過程中的應激反應，抑制了皮質醇和兒茶酚胺類激素的釋放有關[6]，通過補液和使用升壓藥物可解決這一問題。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組胎心率有明顯下降，可能是由于注入椎管內的阿片類藥物，通過胎盤直接作用于胎兒心臟所致[7]；同時也與產(chǎn)痛減輕后，母體內分泌的兒茶酚胺類物質減少，胎兒應激反應減輕有關，胎兒心率更規(guī)則、整齊，波動幅度小。Ⅱ組產(chǎn)婦的運動阻滯和惡心嘔吐的發(fā)生率明顯高于其他各組，亦與椎管內注射阿片類藥物及局麻藥濃度過高有關。Ⅰ、Ⅱ組皮膚瘙癢的發(fā)生率高于其他兩組，臨床資料證明，鞘內注射阿片類藥物，皮膚瘙癢發(fā)生率高于硬膜外注射。

與對照組相比，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組第一產(chǎn)程均縮短，第二產(chǎn)程均延長，總產(chǎn)程時間無統(tǒng)計學差異；可能是由于蛛網(wǎng)膜下腔注入局麻藥，導致盆底肌松弛，加速了第一產(chǎn)程，但同時抑制了Ferguson反射，降低了母體主觀屏氣用力的愿望，導致第二產(chǎn)程延長。鎮(zhèn)痛各組使用催產(chǎn)素高于對照組，剖宮產(chǎn)率低于對照組。四組新生兒Apgar評分無統(tǒng)計學差異，說明Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組的鎮(zhèn)痛方法，對新生兒Apgar評分的無影響。四組的產(chǎn)后出血量亦無明顯差異，這表明分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)后出血無影響。與對照組相比，本研究采用的硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛和腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛，都能產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛效果，這與胡丹等[8]報道的結果相同。Ⅰ組與Ⅱ組在T2時的VAS評分接近5分，T3時已小于3分，T8時仍小于5分，證明實施鎮(zhèn)痛后2 min產(chǎn)痛已經(jīng)減輕，5 min已經(jīng)達到較理想的鎮(zhèn)痛狀態(tài)，鎮(zhèn)痛效果持續(xù)120 min仍然較為理想；且Ⅰ組能達到Ⅱ組同樣的鎮(zhèn)痛效果。在 T5、T6、T7時，Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組的 VAS 評分，差異無統(tǒng)計學意義，但T8時Ⅲ組的VAS評分高于Ⅰ組和Ⅱ組，說明硬膜外分娩鎮(zhèn)痛在2 h內效果較好，2 h后腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢更加明顯。Ⅰ、Ⅱ組的起效時間，鎮(zhèn)痛完善時間快于Ⅲ組，持續(xù)時間長于Ⅲ組，剖宮產(chǎn)率低于Ⅲ組，故腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛效果確切、起效快、用藥量少，對母嬰干擾小，優(yōu)于硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛[9]。

本研究中0.075%布比卡因組（低濃度腰硬聯(lián)合麻醉組）在鎮(zhèn)痛效果、起效時間、鎮(zhèn)痛完善時間、持續(xù)時間與0.125%布比卡因組（常規(guī)濃度腰硬聯(lián)合麻醉組）相似，且對血壓的影響較小，無明顯運動阻滯，故用0.075%布比卡因和5 μg/ml的芬太尼混合液2 ml（即1.5 mg布比卡因和10 μg芬太尼），行腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛能提供較滿意的鎮(zhèn)痛效果，與陳富強等[10]報道1.7 mg布比卡因的腰麻劑量相當，且安全、有效，并發(fā)癥少，可在臨床推廣。

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