后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)與開放手術(shù)的療效比較

許健斌，楊水華，陶 勇，陳偉光，唐 浩

（湛江中心人民醫(yī)院泌尿外科，廣東湛江 524037）

2004年5月～2009年5月，我院分別采用后腹腔鏡手術(shù)及開放手術(shù)治療15例和18例腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。為探討后腹腔鏡手術(shù)的療效，筆者將兩組患者相關(guān)的臨床指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

后腹腔鏡手術(shù)組15例，其中，男8例，女7例；年齡22～68歲，平均（42±15）歲；右側(cè)8例，左側(cè)7例。臨床癥狀表現(xiàn)為高血壓13例，無癥狀者2例；24 h尿VMA高于正常13例，正常2例；患者均經(jīng)過CT或MRI定位確診為腎上腺腫瘤。腫瘤直徑最大 2.1～8.5 cm，平均（4.2±1.8） cm。

開放手術(shù)組18例，其中，男12例，女6例；年齡16～72歲，平均（40±13）歲；右側(cè)8例，左側(cè)10例。臨床癥狀表現(xiàn)為高血壓18例，無癥狀者4例；24 h尿VMA高于正常13例，正常5例；患者均經(jīng)過CT或MRI定位確診為腎上腺腫瘤。腫瘤直徑最大 2.0～10.5 cm，平均（4.5±2.5） cm。

1.2 治療方法

術(shù)前根據(jù)患者血壓情況，服用苯芐胺控制血壓及常規(guī)擴(kuò)容治療。采用氣管內(nèi)插管吸入全身麻醉。右頸內(nèi)靜脈插管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，橈動(dòng)脈插管監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)動(dòng)脈壓。

后腹腔鏡組：患者取健側(cè)臥位，腋后線12肋緣下2 cm作一2 cm切口（Ⅰ點(diǎn)），分離至腹膜后間隙，將水囊置入腹膜后腔，注入無菌生理鹽水 500～700 ml，保持 4～5 min，以擴(kuò)張腹膜后間隙，放水取出水囊。在手指引導(dǎo)下，于腋中線髂嵴上2 cm（Ⅱ點(diǎn)）及腋前線12肋緣下2 cm穿刺（Ⅲ點(diǎn)），分別置入10 mm和5 mm套管針，在Ⅰ點(diǎn)放入10 mm套管，縫緊套管旁切口防止漏氣，充入 CO2，維持壓力 15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。Ⅰ點(diǎn)置攝像頭，Ⅱ、Ⅲ點(diǎn)作為操作通道。切開腎周筋膜，先分離腎上腺與腎上極之間的結(jié)締組織，再分離腎上腺與腹膜間的間隙，暴露腎上腺區(qū)域，尋找并分離腫瘤；找到中央靜脈，上多重鈦夾或Herm lock夾，閉后切斷，完整切除腫瘤，裝入標(biāo)本袋取出。術(shù)畢放置一根引流管，拔出套管，縫合切口。

開放手術(shù)組：均采用傳統(tǒng)開放手術(shù)方式進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組相關(guān)指標(biāo)比較見表1。所有標(biāo)本術(shù)后病理檢查均證實(shí)為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。術(shù)后隨訪3～36個(gè)月，平均6個(gè)月，兩組患者經(jīng)B超和（或）CT檢查均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

表1 后腹腔鏡組與開放手術(shù)組相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤血運(yùn)豐富，并與重要臟器、下腔靜脈等毗鄰，具有分泌兒茶酚胺的功能，擠壓易引起血壓劇烈波動(dòng)，手術(shù)難度大，以往均采用開放手術(shù)。自1992年Gagner等[1]首次報(bào)道腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺腫瘤以來，該技術(shù)得到不斷推廣與應(yīng)用，被認(rèn)為是良性腎上腺腫瘤手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2-4]。但對(duì)應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤有一定的爭(zhēng)議，主要是擔(dān)心術(shù)中氣腹壓力及器械分離刺激嗜鉻細(xì)胞瘤均可能引起血壓劇烈波動(dòng)，誘發(fā)心腦血管意外病變。此外，腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤血管網(wǎng)復(fù)雜，與下腔靜脈等大血管及重要臟器毗鄰，增大腹腔鏡手術(shù)操作難度。為此，人們不斷探索及改進(jìn)腹腔鏡技術(shù)，以增加此類手術(shù)的安全性和有效性。目前，隨著經(jīng)驗(yàn)技術(shù)的積累，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的治療日益增多。一般認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)適合應(yīng)用于直徑＜6 cm的腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。瘤體＞6 cm的嗜鉻細(xì)胞瘤血管網(wǎng)復(fù)雜，游離操作困難。然而Hobart等[5]認(rèn)為瘤體的大小不應(yīng)成為限制腹腔手術(shù)的指標(biāo)。張旭等[6]亦曾報(bào)道腹腔鏡手術(shù)切除10 cm以上的腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。筆者認(rèn)為，是否行腹腔鏡手術(shù)治療應(yīng)考慮腫瘤包膜是否完整、腫瘤是否與重要臟器和大血管有浸潤(rùn)、粘連以及術(shù)者的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，而不是單純考慮腫瘤的體積。較大的腫瘤如沒有與重要臟器和大血管的浸潤(rùn)、粘連，仍可應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)。

腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)治療腎上腺腫瘤相比具有明顯的優(yōu)勢(shì)[7-8]。Gill等[9]比較了100例腹腔鏡手術(shù)和100例開放手術(shù)患者的臨床資料，平均手術(shù)時(shí)間分別為188.6 min和219.3 min，出血量分別為125 ml和563 ml，平均嗎啡用量分別為38.2 mg和471.6 mg，平均住院時(shí)間分別為1.9 d和7.6 d，術(shù)中分別有6例和5例出現(xiàn)并發(fā)癥，10例和27例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。本組資料顯示，后腹腔鏡手術(shù)在術(shù)中血壓驟升發(fā)生率、出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后止痛劑應(yīng)用和術(shù)后住院時(shí)間方面有顯著優(yōu)勢(shì)?？紤]到腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn)，初學(xué)者應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)應(yīng)慎重，應(yīng)在取得較豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)后再行嘗試。對(duì)術(shù)中出血多、視野模糊、解剖關(guān)系不明晰的病例，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，以確保患者安全。

對(duì)于腹腔鏡腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)采取何種徑路更合適，目前也存在爭(zhēng)議，國(guó)外大都采用經(jīng)腹腔入路的腹腔鏡腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)，此入路的優(yōu)點(diǎn)是操作空間大，解剖標(biāo)志清楚，能較早控制腎上腺中央靜脈，同一體位可以處理雙側(cè)腫瘤；缺點(diǎn)是腎上腺位置較深，尋找腎上腺較困難，對(duì)腹腔干擾大，術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)慢，并可能出現(xiàn)腸粘連。后腹腔路徑的優(yōu)點(diǎn)是分離腎上腺更直接，泌尿外科醫(yī)師更熟悉；但解剖標(biāo)志不明顯、操作空間小，技術(shù)難度相對(duì)較大。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，相對(duì)更為安全的經(jīng)腹膜后途徑正為越來越多的人所接受。

腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用早期，人們擔(dān)心腹腔鏡手術(shù)過程中如氣腹、術(shù)中操作對(duì)腫瘤的擠壓等會(huì)導(dǎo)致腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤釋放兒茶酚胺增加，從而增加術(shù)中高血壓危象的發(fā)生率[10]。然而隨著腹腔鏡腎上腺外科學(xué)的發(fā)展和經(jīng)驗(yàn)的累積，通過對(duì)腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的可行性、臨床療效和重要性的廣泛研究表明，腹腔鏡手術(shù)不但不會(huì)增加誘發(fā)腎上腺危象的發(fā)生率，反而還可減少兒茶酚胺的釋放和腎上腺危象的發(fā)生[11-12]。筆者的體會(huì)是，對(duì)于腫瘤直徑＜6 cm的腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，腎上腺中央靜脈較易處理，先結(jié)扎腎上腺中央靜脈，能降低大部分病例術(shù)中的血壓劇烈波動(dòng)發(fā)生率，而對(duì)于腫瘤直徑＞6 cm者，由于血管網(wǎng)豐富，首先結(jié)扎腎上腺中央靜脈的效果并不明顯，同時(shí)由于瘤體大，過分追求先結(jié)扎腎上腺中央靜脈，操作難度增大，大出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。而在腎上腺周圍組織進(jìn)行輕巧準(zhǔn)確的分離操作，以減少對(duì)腫瘤的直接擠壓，是減少術(shù)中血壓劇烈波動(dòng)、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。本組后腹腔鏡手術(shù)中2例出現(xiàn)血壓驟升（血壓升幅＞50 mm Hg），發(fā)生率顯著低于開放手術(shù)組的10例。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，后腹腔鏡組術(shù)中血壓驟升發(fā)生率、出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后止痛劑的應(yīng)用和術(shù)后住院時(shí)間方面明顯優(yōu)于開放手術(shù)組，有非常顯著性差異（P＜0.01）。長(zhǎng)期隨訪結(jié)果證實(shí)兩者臨床效果相仿。因此，后腹腔鏡手術(shù)是治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤最安全、有效的方法之一。

[1]Gagner M,Lacroix A,Bolte E.Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochromocytoma[J].N Engl J Med,1992,327(14):1033-1036.

[2]Gill IS.The case for laparoscopie adrenalectomy[J].J Uml,2001,166(2):429-436.

[3]Cestari A,Naspm R,Rigatti P,et al.Laparoscopie adrenalectomy and adrenal-preserving surgery[J].Curt Opin Uml,2005,15(2):69-74.

[4]Novitsky YW,Czemiaeh DR,Kereher KW,et al.Feasibility of laparoscopie adrenalectomy for large adrenal masses[J].Surg Laparose Endoge Pereutan Teeh,2003,13(2):106-108.

[5]Hobart MG,Gill IS,Sehweizer D,et al.Laparoscopic adrenalectomy for large volume(＞or=5cm)adrenal masses[J].J Endourol,2000,14:149-154.

[6]張旭,葉章群,陳忠.等.腹腔鏡腎上腺切除術(shù)23例報(bào)告[J].臨床泌尿外科雜志,2000,15(12):541-542.

[7]Ichikawa K,Mikami H,Suzuki T,et al.Laparscopic adrenalectomy for pheochromocytoma[J].Biomed Pharm,2002,56(1):149-153.

[8]Juraj S,Jerome F,Ohara JRA,et al.Anesthetic aspects of lapamscopic and open adrenalectomy for pheochromocytoma [J].Urology,2000,55(3):339-343.

[9]Gill IS,Sung GT,Schweizer D,et al.Laparoscopic vs open adrenalectomy:level and clinic experience with 210 eases[J].J Endourol,1999,161:21.

[10]Joris JL,Hamoir EE,Hartsein GM,et al.Hemodynamic changes and catechola mine release during laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma[J].Anesth Analg,1999,88(6):16.

[11]Fernandez CI,Taura P,Saenza S,et al.Laparoscopic approach to pheochromocytoma:hemodynamic changes and catecholamine secretion[J].World J Surg,1996,20(7):762-768.

[12]Kerchor KW,Novitsky YW,Park A,et al.Laparoscopic curative resection of pheochromocytomas[J].Ann Surg,2005,241(6):919-926.