如何“萬里挑一”辨方證?：方證研究與應(yīng)用的三個(gè)關(guān)鍵步驟

(中國中醫(yī)藥出版社 劉觀濤)

針對(duì)變化萬千、錯(cuò)綜復(fù)雜的病情,如何“萬里挑一”選擇“命中靶心”的方藥呢?其實(shí),只需要對(duì)常用的100個(gè)方證能夠精準(zhǔn)把握!100個(gè)方證進(jìn)行排列組合,會(huì)組合出上萬乃至幾十萬、幾百萬種“方藥組合”。所以,任何一位中醫(yī)師所要做的,就是對(duì)100個(gè)常用方證進(jìn)行“越辨越明”。

下面,以“小建中湯”為例,來進(jìn)行辨方證的示范。

第一步:“藥證病機(jī)”組合“方證病機(jī)”。

只有“辨證知機(jī)”,才能夠綱舉目張,一通百通。方證之病機(jī),來源自“藥證病機(jī)”的組合。

小建中湯方:

桂枝三兩(去皮),甘草二兩(炙),大棗十二枚(擘),芍藥六兩,生姜三兩(切),膠飴一升。

上六味,以水七升,煮取三升,去滓,內(nèi)飴,更上微火消解,溫服一升,日三服。嘔家不可用建中湯,以甜故也。

小建中湯,為桂枝湯倍芍藥,加飴糖。

桂枝湯證,既是表散證(相對(duì)于表閉證而言),又是里胃氣虛證、里津血虛證。芍藥證,是里津血虛證。飴糖證,是里寒虛證(里虛重而里寒輕)。綜合而言,小建中湯為里虛寒在中(+表散證,表散證可有,亦可無)。所以,大學(xué)方劑學(xué)教科書上對(duì)小建中湯如是描述:“癥雖不同,病本則一,總由中焦虛寒所致”(鄧中甲主編《方劑學(xué)》,中國中醫(yī)藥出版社)。

且慢,“中焦虛寒”的方劑有很多,如理中丸、吳茱萸湯、小建中湯等方證都屬于中焦虛寒。面對(duì)中焦虛寒的病證,到底是選用理中丸,還是選用小建中湯,還是選擇其他方劑呢?所以,必須把病機(jī)辨別到更精細(xì)的程度,甚至于方證、藥證。

中焦虛寒,具體指里胃氣虛、里津血虛、里寒虛。但是具體方證還是有著細(xì)微的病機(jī)差異。

小建中湯(飴糖 +芍甘姜棗+桂枝),中焦虛寒,偏于里虛(或可兼表散證)。

理中湯或丸(干姜、甘草+人參、白術(shù)),中焦虛寒,偏于里寒。

吳茱萸湯(吳茱萸 +參姜棗),中焦虛寒,偏于里水。

回到文章的標(biāo)題:如何“萬里挑一”辨方證?

我認(rèn)為第一個(gè)關(guān)鍵步驟,不能像教科書一樣只描述“大致病機(jī)”(如中焦虛寒),而要落實(shí)到“精細(xì)病機(jī)”(如中焦虛寒,偏于里虛),乃至于方證、藥證(如小建中湯證,或桂枝湯證加芍藥證加飴糖證)。如果能把類似的方證能夠越辨越明,才說明你對(duì)方證病機(jī)的深入掌握。

而我們根據(jù)藥證推導(dǎo)的病機(jī)是“中焦虛寒(里胃氣虛、里津血虛、里寒虛,偏于里虛,或可兼表散證)”。

第二步:“醫(yī)案原著”列舉“脈舌癥狀”。

辨證知機(jī)是執(zhí)簡馭繁的“萬法歸宗”,是“方證藥證”和“脈舌癥狀”的橋梁。那么,小建中湯證到底有什么樣的脈舌癥狀呢?

最可靠的脈舌癥狀應(yīng)該來源自大規(guī)模的“臨床醫(yī)案”,并要參照《傷寒雜病論》“原始條文”。

關(guān)慶增教授作了一項(xiàng)史無前例的工作,他主持進(jìn)行了《傷寒論方證證治準(zhǔn)繩》的龐大工程,最大限度地搜集1988年4月以前公開發(fā)表的國內(nèi)外醫(yī)案專輯、專著1080部,以及報(bào)刊、雜志中的個(gè)案共1萬余例,通過各種癥狀的統(tǒng)計(jì)分析,得出各方證的適應(yīng)證的主要癥狀、次要癥狀、偶見癥狀;通過對(duì)舌、脈的統(tǒng)計(jì)分析,找出各方證適應(yīng)證的主要舌脈變化,從而確立《傷寒論》方證的診斷指標(biāo)、辨證要點(diǎn)。具體到小建中湯證,關(guān)慶增教授對(duì)小建中湯古今醫(yī)案132例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,所得出的主要診斷指標(biāo)為:納呆,疲乏無力,消瘦,面白無華,胃脘痛喜暖喜按,左右腹直肌強(qiáng)硬或腹力弱,舌淡、苔薄白,脈弦、細(xì)、沉、弱。

再看《傷寒雜病論》和小建中湯相關(guān)的全部原始條文:《傷寒論》第100條:傷寒,陽脈澀,陰脈弦,法當(dāng)腹中急痛,先與小建中湯,不差者,小柴胡湯主之?！秱摗返?02條:傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。《金匱要略?血痹虛勞病》第13條:虛勞里急,悸,衄,腹中痛,夢(mèng)失精,四肢酸痛,手足煩熱,咽干口燥,小建中湯主之。《金匱要略?婦人雜病》第18條:婦人腹中痛,小建中湯主之。

合并同類項(xiàng)后,所得出的主要診斷指標(biāo)為:陽脈澀,陰脈弦;腹中(急)痛/里急;心中悸而煩;衄,夢(mèng)失精,四肢酸痛,手足煩熱,咽干口燥。

當(dāng)然,如果你自己長期臨床有所體會(huì),可以再增加你認(rèn)為常見的脈舌癥狀。

第三步:“方證病機(jī)”分類“脈舌癥狀”。

有人會(huì)說:如此繁多而雜亂的來自“醫(yī)案、原文”的脈舌癥狀,如何才能綱舉目張、一通百通呢?這就要借助“辨證知機(jī)”這個(gè)中醫(yī)之魂了。且看下表:

小建中湯

藥證、方證 辨證知機(jī) 脈 舌 癥狀(表散證)(脈浮、脈弱)桂枝湯證里胃氣虛證脈沉、脈弱納呆,疲乏無力,消瘦——胃氣虛類里津血虛證里津血虛證脈沉脈細(xì)脈弱脈澀芍藥證舌淡苔薄白面白無華;心中悸而煩——血虛類夢(mèng)失精,四肢酸痛——津虛類手足煩熱,咽干口燥,衄——津血虛而生虛熱(千萬注意:里虛寒為主,里虛熱為次!)腹痛脈弦(疼痛為脈弦)腹 中 (急)痛/里急——津虛類之芍藥證胃脘痛喜暖喜按,左右腹直肌強(qiáng)硬或腹力弱飴糖證里寒虛證(里虛重而里塞輕)脈沉、脈弱