2009年我院眼科門診電子處方存在的問題與分析

張春雨，劉子琦，付望舒(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑部，哈爾濱市 150001)

自2007年我院眼科門診實行處方電子化以來，大大簡化了調(diào)劑工作的流程，同時也很大程度地降低了不合理處方的比率，使我院眼科門診處方合格率從2007年的67%提高到2008年的94%再到2009年的96.5%，同時還有效地建立了眼科患者就醫(yī)與用藥檔案。另外電子處方基本杜絕了手寫處方常見的不合理之處。例如，處方前記的書寫由于系統(tǒng)的強(qiáng)制性已無缺項、漏項，藥品的規(guī)格與劑型也在輸入后自動彈出標(biāo)準(zhǔn)項，藥品通用名稱使用規(guī)范，打印處方清晰。

如今該院內(nèi)HIS網(wǎng)系統(tǒng)在我院使用兩年有余，其帶來巨大方便的同時也存在一些問題。隨機(jī)抽查我院眼科2009年全年門診電子處方，每月200張，共計2 400張?zhí)幏?，對其進(jìn)行審核統(tǒng)計，并對不合理處方中存在的問題進(jìn)行全面的分析和對策探討。

1 資料與方法

共抽查2 400張電子處方，根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》[1]及我院處方制度等進(jìn)行審核，其中不規(guī)范處方84張，占抽查總處方數(shù)的3.5%。具體不合理處方統(tǒng)計情況見表1。

表1 不合理處方的分類統(tǒng)計Tab 1 Classified statistics of the irrational prescriptions

2 結(jié)果與分析

2.1 處方中患者年齡與診斷不符

個別處方存在此類問題，如:患者，男，年齡16歲，診斷為老年性白內(nèi)障等等。此類問題存在比例不大，多由于醫(yī)生錄入信息時選項操作失誤造成。

2.2 藥品用法用量不符合要求

我院藥品用法用量多按照藥品使用說明對系統(tǒng)進(jìn)行固定設(shè)定。例如:大多數(shù)抗菌類眼藥水的用法為sig 0.1 mL tid滴眼。這在很大程度上方便了處方的開具。但有一些特殊藥物如快速散瞳藥復(fù)方托比卡胺滴眼液為檢查前一次使用;抗青光眼類藥物如噻嗎洛爾滴眼液、酒石酸溴莫尼定滴眼液等為qd或bid使用;角膜修復(fù)藥如重組牛表皮生長因子滴眼液、硫酸軟骨素滴眼液等為1日6～8次應(yīng)用，較嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者按要求則需要每小時滴1次，但系統(tǒng)大多默認(rèn)為tid給藥，而眼科用藥大多屬于濃度依賴型制劑，只有藥物的濃度在眼球表面持續(xù)形成一定濃度的峰值時才會達(dá)到有效的治療目的。同時，這也給調(diào)劑人員對患者交待用藥的環(huán)節(jié)上增添了很多不必要的麻煩。

2.3 診斷與用藥不符

此類處方占不合格處方總數(shù)的8.30%。其中包括如下情況:(1)診斷為角膜炎，單獨應(yīng)用藥品硫酸阿托品眼膏。角膜炎的一般治療方案是針對不同病因選用抗生素、抗真菌藥、抗病毒藥或皮質(zhì)激素類，而硫酸阿托品眼膏只作為眼部炎癥必要時輔助治療用藥，其單獨用藥時多作為散瞳用藥，過量用藥后易引起視物模糊、眼壓升高、頭痛等不良反應(yīng)[2]。(2)診斷為病毒性角膜炎，應(yīng)用更昔洛韋眼用凝膠與比諾克辛滴眼液。后者為治療老年性白內(nèi)障用藥，對病毒性角膜炎并無治療作用[3]，如不及時給予抗病毒治療易造成病毒蔓延，甚至引起角膜穿孔。(3)診斷為慢性結(jié)膜炎，應(yīng)用七葉洋地黃雙苷滴眼液。慢性結(jié)膜炎治療方法為針對病因選用0.5%硫酸鋅滴眼劑或使用抗生素、磺胺類眼用藥物[2]，而七葉洋地黃雙苷滴眼液適用于眼底黃斑變性和眼疲勞，無抗炎作用，單獨使用易延誤病情。

造成此類情況的具體原因經(jīng)與當(dāng)事醫(yī)生進(jìn)一步協(xié)調(diào)后分析原因有以下幾點:(1)醫(yī)生診斷不全面，患者往往患有多種眼科疾病在診斷上應(yīng)打印全面。(2)單純用藥錯誤，此情況發(fā)生極少。(3)醫(yī)生在錄入診斷信息時鼠標(biāo)誤滑至其他項而導(dǎo)致選項錯誤。

2.4 用藥周期過長

按照規(guī)定:細(xì)菌性結(jié)膜炎療程不超過2周，細(xì)菌性角膜炎療程不超過3周，療程結(jié)束后如無改善，應(yīng)及時換藥減少耐藥菌株的發(fā)生。部分處方中此類眼藥水開具最多超過1個月用量，口服藥甚至超過2個月用量，不符合衛(wèi)生部《處方管理辦法》的規(guī)定[1]。

2.5 修改處無醫(yī)師修改簽印與日期

抽查中有3張?zhí)幏接行薷亩鵁o醫(yī)師簽名或蓋章，不符合《處方管理辦法》[1]，又或有修改印章沒有標(biāo)注修改日期，同樣屬于不合格處方范疇。

2.6 藥物存在配伍禁忌

處方中存在配伍禁忌的情況占總不合理處方的2.38%，例如:硫酸鋅滴眼劑不能與氯霉素、四環(huán)素滴眼劑等同時應(yīng)用，以免產(chǎn)生不溶性的絡(luò)合物而影響療效;醋酸潑尼松眼藥不可與甲基纖維素鈉滴眼液同用，前者含助懸劑吐溫80可將后者所含苯扎溴銨絡(luò)合而失效[2]。

2.7 重復(fù)用藥

處方中同一類藥物重復(fù)出現(xiàn)，例如同時開具不同生產(chǎn)廠家生產(chǎn)的成分均為左氧氟沙星滴眼劑，這種處方占不合理處方的11.90%，這種情況容易加快耐藥菌株的產(chǎn)生，并且使藥品不良反應(yīng)加重，不良反應(yīng)發(fā)生的幾率也增大，不利于疾病的控制。

3 建議與改進(jìn)措施

3.1 完善電子處方操作系統(tǒng)

計算機(jī)系統(tǒng)作為一種簡便而迅捷的操作平臺，進(jìn)一步對其加以完善，完全可以憑借其強(qiáng)大的數(shù)據(jù)處理功能更好地為廣大醫(yī)務(wù)工作者和患者服務(wù)[5]。譬如加載電子處方審核系統(tǒng)，該系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置有每種眼藥的用法、用量、適應(yīng)證、禁忌證、處方內(nèi)容不完整的提示、不合理用藥、重復(fù)用藥的提示，對不符合要求的錄入能夠自動給出相關(guān)提示，并有提供選擇按鈕，以便醫(yī)師根據(jù)臨床需要進(jìn)行選擇。另外還應(yīng)完善電子處方操作系統(tǒng)，如在“用法”一欄加注一些藥品的特殊用法，如餐前30 min服用、早餐前服、睡前服等，以便提高患者用藥的依從性，確?；颊叩挠盟幇踩行?。

3.2 進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)生的操作并加強(qiáng)培訓(xùn)與管理

醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)生對新的處方管理辦法的學(xué)習(xí)，組織醫(yī)生學(xué)習(xí)電子處方應(yīng)用系統(tǒng)的具體操作，在探索中發(fā)現(xiàn)問題并將其妥善解決，發(fā)揮電子處方系統(tǒng)的最大效用[6]。電子處方開具后，應(yīng)再次確認(rèn)其準(zhǔn)確性后再打印，避免失誤與修改。對醫(yī)生的處方開具加大藥學(xué)監(jiān)護(hù)與藥學(xué)干預(yù):(1)醫(yī)院定期組織資深藥師對醫(yī)生的藥學(xué)知識培訓(xùn)，包括眼科用藥的配伍禁忌、新進(jìn)品種的規(guī)格、適應(yīng)證、用法用量與不良反應(yīng)等。(2)藥房不定期抽查門診處方，并進(jìn)行評價，統(tǒng)計各個醫(yī)生的不合理處方率，并及時將結(jié)果反饋到醫(yī)生處。(3)加強(qiáng)醫(yī)生與藥師之間的溝通，真正做到聯(lián)合為患者服務(wù)，增加患者的就醫(yī)滿意度。最大限度降低處方的不合格率。(4)規(guī)范藥局現(xiàn)有眼科用藥品種，貫徹“一品兩規(guī)”，有利于醫(yī)生的處方開具更加合理化與規(guī)范化。(5)杜絕醫(yī)藥代表賄賂等不正當(dāng)行為，有效控制大處方以及同類藥品的高頻應(yīng)用。

3.3 加強(qiáng)藥師審核處方的力度，提高藥劑人員業(yè)務(wù)水平

眼科用藥屬于特殊用藥，眼睛也是人體最敏感的器官之一，處方中藥品一旦有誤將會對患者造成視力上乃至精神上的巨大損失。這就要求藥師在處方調(diào)劑之前仔細(xì)的對處方進(jìn)行審核。藥師在處方的審核過程中起著重要的作用，醫(yī)院藥事管理委員會或其他相關(guān)部門應(yīng)在處方的管理過程中建立完善的監(jiān)督機(jī)制，規(guī)范用藥程序。藥房發(fā)藥窗口應(yīng)進(jìn)行合理用藥質(zhì)量控制，平時發(fā)現(xiàn)不合理用藥處方及時與醫(yī)生溝通，進(jìn)行退方處理，提供建議制定合理的用藥方案。

加強(qiáng)藥劑人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，包括對藥品不良反應(yīng)，配伍禁忌以及常用疾病、常用藥物的學(xué)習(xí)等等。同時藥劑人員要做到在處方調(diào)劑過程中及時發(fā)現(xiàn)問題并第一時間與醫(yī)生進(jìn)行溝通解決[7]，從而避免失誤與事故的發(fā)生，這對醫(yī)院的整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高也是極為有利的。我們將在工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗，爭取進(jìn)一步完善處方點評制度，通過對不合理處方的有效干預(yù)，促進(jìn)我院合理用藥的開展，提高臨床用藥水平，使我院電子處方完全符合衛(wèi)生部《處方管理辦法》的規(guī)定，做到安全、有效、合理地使用眼科藥品。

[1]衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]53號 .

[2]國家藥典委員會編.中華人民共和國藥典·臨床用藥須知[S].2005年版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:558.

[3]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)[M].第15版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:89～90.

[4]楊木英，劉茂柏.我院門診電子處方審核的情況分析[J].中國藥房，2005，16(16):1 226.

[5]方寶霞，陳富超，李 鵬.門診電子處方系統(tǒng)應(yīng)用中存在的問題分析[J].醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，28(4):543.

[6]Adebayo ET，Hussain NA.A baseline study of drug prescribing practices in a Nigerian military hospital[J].Niger J Clin Pract，2009，12(3):268.

[7]彭 云，易燕桃，陳清好.某醫(yī)院門診處方不合理用藥分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2009，9(6):447.