丙泊酚-舒芬太尼與丙泊酚-雷米芬太尼用于顱腦外科喚醒麻醉的臨床觀察

張 彥 梁 禹 張秀山 劉海根

顱腦外科手術(shù)切除功能區(qū)病變的過程中，常需術(shù)中喚醒患者。進(jìn)行大腦皮質(zhì)神經(jīng)解剖功能定位，以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)可能發(fā)生的腦功能區(qū)損傷，從而最大限度地保護(hù)腦功能。傳統(tǒng)的麻醉方案往往具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不完善和喚醒時(shí)程較長(zhǎng)等不足，易影響手術(shù)操作且造成患者痛苦，降低麻醉質(zhì)量[1]。本研究旨在觀察強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼、雷米芬太尼和丙泊酚配伍，在靶控輸注（TCI）技術(shù)下用于顱腦外科手術(shù)喚醒麻醉的臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 為我院2008年6月—2009年6月收治的顱腦外科功能區(qū)（左顳頂占位性病變）擇期手術(shù)患者38例，術(shù)前肌力5級(jí)，語言功能5級(jí)[2]，ASAⅠ~Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為2組：雷米芬太尼組（R組）20例，舒芬太尼組（S組）18例。2組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 2組患者一般情況比較 （±s）

表1 2組患者一般情況比較 （±s）

均 P>0．05

腫瘤直徑（cm）組別 n R組S組20 18 χ2或 t性別（男/女）13/7 11/7 0.062年齡（歲）43.6±10.7 46.7±7.8 1.015體質(zhì)量（kg）67.1±7.1 64.1±9.0 1.143手術(shù)時(shí)間（h）5.7±0.9 6.1±0.7 1.386橫徑3.8±1.0 4.2±1.0 1.326軸徑5.0±1.0 4.5±1.2 1.559

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 行運(yùn)動(dòng)和語言指令測(cè)試，并由同一名醫(yī)師用語言指令訓(xùn)練患者肢體應(yīng)答反應(yīng)，每次反應(yīng)時(shí)間≤5 s，肌力≥3級(jí)定義為大腦皮質(zhì)功能運(yùn)動(dòng)區(qū)功能正常，于測(cè)試后第2天手術(shù)。

1.3 外科治療 所有患者均由同一名神經(jīng)外科醫(yī)生完成手術(shù)，手術(shù)一次成功，常規(guī)輸液治療采用高滲性利尿劑（20%甘露醇，4 mL·kg-1，每8 h 1次）及皮質(zhì)類固醇（甲基潑尼松龍，5 mg·kg-1·d-1），術(shù)后給予白蛋白（1 g·kg-1·d-1）和低分子右旋糖苷（1 mL·kg-1·d-1）。

1.4 麻醉方法

1.4.1 麻醉誘導(dǎo) 2組患者術(shù)前均肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，咪噠唑侖3 mg。患者直接入手術(shù)室，開放雙側(cè)上肢靜脈，采用靜脈注射咪唑安定 0.06 mg·kg-1、芬太尼 3.3 μg·kg-1、羅庫溴銨1 mg·kg-1和丙泊酚2 mg·kg-1，后由同一麻醉醫(yī)師行口腔置入喉罩 4號(hào)（LMA，laryngeal mask company north america），Ohmeda麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量10 mL·kg-1，呼吸頻率13次/min，氧流量 2 L·min-1。

1.4.2 麻醉維持 2組均采用TCI技術(shù)靜脈注射丙泊酚（阿斯利康，Marsh模型），血漿濃度為6 mg·L-1。R組采用雷米芬太尼（Minto模型），血漿靶濃度為3 μg·L-1（宜昌人福藥業(yè)）；S組采用舒芬太尼（北京協(xié)和藥業(yè)，Bovill模型），血漿靶濃度為0.3 μg·L-1。若術(shù)中出現(xiàn)嗆咳、體動(dòng)等淺麻醉表現(xiàn)，則靜脈注射丙泊酚0.8 mg·kg-1加深麻醉，并根據(jù)肌松監(jiān)測(cè)指標(biāo)（4個(gè)成串刺激比值,即TOF，T4/T1）靜脈注射阿曲庫銨0.2 mg·kg-1維持肌松。

1.4.3 喚醒處理 根據(jù)神經(jīng)外科醫(yī)生喚醒指令，首先停藥。靜脈注射5%碳酸氫鈉1 mL·kg-1，5 min后靜脈注射鹽酸納洛酮3 μg·kg-1，符合拔喉罩指征后，除去喉罩。喚醒應(yīng)答試驗(yàn)結(jié)束后，靜脈注射咪唑安定 0.02 mg·kg-1、丙泊酚 1.3 mg·kg-1、芬太尼 1.6 μg·kg-1及阿曲庫銨 0.2 mg·kg-1后，重復(fù)麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持技術(shù)操作程序。

1.5 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 患者入手術(shù)室，無創(chuàng)多參監(jiān)護(hù)儀（Datex，Helsinki，F(xiàn)inland）持續(xù)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、脈搏氧飽和度（SpO2）。記錄術(shù)前（T1）、手術(shù)開始（T2）、喚醒開始（T3）、呼吸恢復(fù)（T4）、肢體應(yīng)答（T5）、發(fā)音應(yīng)答（T6）及喚醒結(jié)束（T7）時(shí)各項(xiàng)生命體征。記錄2組患者喚醒頻率及喚醒開始至呼吸恢復(fù)（T8）、肢體應(yīng)答（T9）和發(fā)音應(yīng)答（T10）的時(shí)間。記錄2組患者術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間（T11）及術(shù)后清醒時(shí)間（T12）。采用 5 點(diǎn)評(píng)分（5：嚴(yán)重疼痛；4：比較嚴(yán)重疼痛；3：中度疼痛；2：稍微疼痛；1：未出現(xiàn)疼痛），記錄患者發(fā)音應(yīng)答后疼痛程度。出院時(shí)根據(jù)GOS（glasgow outcome scale）評(píng)估法判定療效，結(jié)果分為良好、輕殘、重殘、植物生存和死亡。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理資料，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉情況 2組患者圍術(shù)期麻醉均能滿足手術(shù)要求，對(duì)應(yīng)監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)MAP、HR、RR和SpO2的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表2、3。術(shù)后R組T11明顯短于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而S組T6和T12均低于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），見表4。

表22 組患者圍術(shù)期MAP、HR、RR和SpO2比較 （±s）

表22 組患者圍術(shù)期MAP、HR、RR和SpO2比較 （±s）

n組別MAP（mm Hg）R組S組HR（次/min）R組S組RR（次/min）R組S組SpO2 R組S組T1T2T3 20 18 103.0±7.3 100.3±5.8 101.6±7.7 99.9±9.8 102.1±14.8 97.1±13.3 20 18 83.6±7.7 86.7±8.0 89.9±4.6 92.5±6.4 90.9±7.4 89.6±4.8 20 18 19.4±1.6 19.8±1.8 12.7±0.7 12.8±0.9 12.7±0.7 12.4±0.7 20 18 0.995±0.005 0.997±0.005 0.998±0.004 0.997±0.005 0.996±0.005 0.998±0.004組別MAP（mm Hg）R組S組HR（次/min）R組S組RR（次/min）R組S組SpO2 R組S組n T4T5T6T7 20 18 98.4±12.6 103.5±14.9 97.9±9.2 100.9±12.9 98.6±8.9 95.4±13.8 99.5±10.4 94.6±9.1 20 18 88.8±9.5 90.1±9.3 84.9±8.4 81.0±7.7 87.4±5.3 89.4±6.3 87.0±5.5 84.7±7.7 20 18 12.9±0.9 12.7±0.9 12.9±0.9 12.8±1.1 12.5±0.7 12.7±1.0 13.0±0.9 12.6±0.7 20 18 0.997±0.005 0.998±0.004 0.996±0.005 0.998±0.004 0.997±0.005 0.998±0.004 0.996±0.005 0.997±0.005

表3 2組各指標(biāo)不同時(shí)間點(diǎn)重復(fù)測(cè)量方差分析F值

表4 2組患者術(shù)后喚醒情況比較 （±s）

表4 2組患者術(shù)后喚醒情況比較 （±s）

觹P ＜ 0．05，觹觹P ＜ 0．01

喚醒時(shí)間（min） 疼痛程度評(píng)分（分）組別n T9 T8T10T11T6T12 R組S組 t 20 18喚醒頻率（次）1.3±0.5 1.4±0.5 0.564 3.7±0.7 6.2±1.4 6.955**8.1±1.5 13.4±2.7 7.619**10.2±2.6 15.2±2.6 5.872**15.7±3.8 21.1±3.0 4.906**2.0±0.8 1.4±0.5 2.497*2.4±1.0 1.6±0.7 2.824**

2.2 喚醒指標(biāo) 2組患者喚醒試驗(yàn)均滿足手術(shù)需要，喚醒頻率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在喚醒期，R組T8、T9和T10明顯短于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見表4。

2.3 預(yù)后結(jié)果 R組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能傷殘?jiān)u定良好18例，輕殘2例；S組良好16例，輕殘2例，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Zc=178，P>0.05）。

3 討論

1973年，Vauzelle等[3]首次將“喚醒技術(shù)”用于脊柱側(cè)凸矯正術(shù)，作為神經(jīng)功能保護(hù)性診斷措施，其顯著降低了手術(shù)操作所造成的神經(jīng)功能損害，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。隨著神經(jīng)電生理技術(shù)的發(fā)展，雖然越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)生已接受誘發(fā)電位等術(shù)中監(jiān)護(hù)技術(shù)進(jìn)行神經(jīng)保護(hù)，但更多的實(shí)踐表明“喚醒技術(shù)”作為術(shù)中神經(jīng)功能診斷金標(biāo)準(zhǔn)的地位是其他技術(shù)所不能替代的[4]。由于麻醉技術(shù)的局限，以往術(shù)中喚醒可產(chǎn)生多種嚴(yán)重并發(fā)癥如空氣栓塞、嗆咳反射、氣管拔管性損傷、意識(shí)紊亂及肢體損傷等，尤其是喚醒期的疼痛和焦慮，給患者身心造成極大傷害。筆者采用丙泊酚麻醉，其起效迅速、半衰期短、復(fù)蘇快，具有鎮(zhèn)靜、遺忘、抗焦慮及認(rèn)知恢復(fù)效能，配合強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥雷米芬太尼和蘇芬太尼，可滿足喚醒麻醉的基本要求。有文獻(xiàn)報(bào)道，相同劑量的舒芬太尼其鎮(zhèn)痛效果是雷米芬太尼的10倍[5]，因此筆者將R組TCI的血漿靶濃度定為 3 μg·L-1，而 S 組則為 0.3 μg·L-1，結(jié)果顯示2組患者圍術(shù)期麻醉、喚醒試驗(yàn)均能滿足手術(shù)要求，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)。

雷米芬太尼是一種強(qiáng)效的選擇性μ受體激動(dòng)劑短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，可被非特異性組織酶迅速代謝，其不同于現(xiàn)有的阿片類鎮(zhèn)痛藥，雷米芬太尼半衰期極短（3~5 min），且與給藥時(shí)間無關(guān)，克服了阿片類鎮(zhèn)痛藥恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)的不足[5]。本研究結(jié)果表明，在喚醒過程中，R組患者的呼吸恢復(fù)、肢體應(yīng)答和發(fā)音應(yīng)答時(shí)間明顯短于S組，表明雷米芬太尼作用時(shí)間短于舒芬太尼且術(shù)后蘇醒迅速。相似的研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚與舒芬太尼的輸注即時(shí)半衰期（context-sensitive half-time，CSHT）相同，由于兩者采用靜脈復(fù)合持續(xù)輸注的用藥方法且具有協(xié)同或相加的藥理學(xué)作用，又因雷米芬太尼的CSTH指標(biāo)為常數(shù)，即不因輸注時(shí)間的長(zhǎng)短而發(fā)生顯著改變，所以根據(jù)Michael等[6]的CSHT理論，使得S組的喚醒時(shí)間明顯延長(zhǎng)。若從縮短手術(shù)時(shí)間、提高手術(shù)效率的角度出發(fā)，舒芬太尼確略有不足，但S組發(fā)音應(yīng)答后疼痛程度評(píng)分明顯低于R組，提示藥物代謝速度減慢的同時(shí)改善了鎮(zhèn)痛效果，所以有學(xué)者擔(dān)心雷米芬太尼停藥后，隨著鎮(zhèn)痛作用的迅速消失，疼痛刺激會(huì)在短期內(nèi)激升，造成血管痙攣性收縮，甚至可能有降低顱內(nèi)灌注壓，導(dǎo)致腦缺血的危險(xiǎn)。

鑒于本研究中R組與S組患者的預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以筆者認(rèn)為神經(jīng)外科喚醒麻醉在選擇雷米芬太尼還是舒芬太尼用于鎮(zhèn)痛時(shí)，應(yīng)綜合考慮兩者的優(yōu)勢(shì)，特別注意與外科醫(yī)生實(shí)際操作水平相適應(yīng)。

[1] Blussé van Oud-Alblas HJ,Peters JW,de Leeuw TG,et al.A comparison in adolescents of composite auditory evoked potential index and bispectral index during propofol-remifentanil anesthesia for scoliosis surgery with intraoperative wake-up test[J].Anesth Analg,2008,107(5):1683-1688.

[2] Hara Y.Neurorehabilitation with new functional electrical stimulation for hemiparetic upper extremity in stroke patients[J].J Nippon Med Sch,2008,75(1):4-14.

[3] Vauzelle C,Stagnara P,Jouvinroux P.Functional monitoring of spinal cord activity during spinal surgery[J].Clin Orthop Relat Res,1973,(93):173-178.

[4] Imani F,Jafarian A,Hassani V,et al.Propofol-alfentanil vs propofol-remifentanil for posterior spinal fusion including wake-up test[J].Br J Anaesth 2006,96（5）:583-586.

[5]Servin FS,Billard V.Remifentanil and other opioids[J].Handb Exp Pharmacol,2008,18（2）:283-311.

[6] Martorano PP,Aloj F,Baietta S,et al.Sufentanil-propofol vs remifentanil-propofol during total intravenous anesthesia for neurosurgery:a multicentre study[J].Minerva Anestesiol,2008,74(6):233-243.