經(jīng)腹子宮全切術(shù)后陰道殘端出血臨床分析172例

趙金云

山東省泗水縣人民醫(yī)院婦科（273200）

子宮全切術(shù)后陰道殘端出血是至今比較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，隨著現(xiàn)代手術(shù)縫線材料的不斷更新以及陰道殘端縫合方法的改進(jìn)和提高，使子宮全切術(shù)后陰道殘端出血的并發(fā)癥發(fā)病率逐漸下降。泗水縣人民醫(yī)院2001年1月至2010年1月實(shí)施子宮全切術(shù)1346例，用羊腸線間斷縫合陰道殘端676例，發(fā)生術(shù)后陰道殘端出血163例，發(fā)病率為24%。改為薇喬可吸收線縫合陰道殘端為670例，發(fā)生陰道殘端出血19例，發(fā)病率為2.8%，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

表1 A組與B組陰道殘端出血比較

1.1 一般資料

泗水縣人民醫(yī)院自2001年1月至2010年1月共經(jīng)腹子宮全切術(shù)1346例，年齡25～75歲，平均年齡45歲。發(fā)生術(shù)后陰道殘端出血172例，其中子宮肌瘤是92例，子宮肌腺病28例，圍絕經(jīng)期良性卵巢腫瘤而實(shí)行子宮切除術(shù)16例，子宮頸癌13例，子宮內(nèi)膜癌9例，卵巢癌根治術(shù)9例，頑固功能性子宮出血2例，子宮肉瘤1例，子宮頸不典型增生1例。全部病例術(shù)前無(wú)心、肺、肝、腎疾病，無(wú)血液系統(tǒng)疾病，凡貧血、低蛋白血癥、糖尿病者均給與糾正，至血紅蛋白＞90g/L。手術(shù)前3d陰道沖洗，1次/d。

1.2 方法

回顧2001年1月至2010年1月，10年期間施行子宮全切術(shù)1346例，發(fā)生殘端出血172例，用不同縫線及縫合方式不同分為兩組，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

將1346例分為A、B兩組，A組為2001年1月至2006年1月，施行子宮全切術(shù)的患者676例。B組為2006年1月至2010年1月，施行子宮全切術(shù)的患者670例。發(fā)生陰道殘端出血的情況，見(jiàn)表1。

從表1可知，A組術(shù)時(shí)用1號(hào)羊腸線間斷縫合陰道壁全層，術(shù)后陰道殘端出血163例，發(fā)生率24%。B組術(shù)時(shí)先用0號(hào)薇喬可吸收線連續(xù)鎖邊縫合陰道前后壁肌層組織，不縫合黏膜層，進(jìn)出針靠近黏膜切緣，縫合后黏膜自然對(duì)合，然后用4號(hào)絲線垂直或平行褥式間斷縫合前后陰道筋膜，包埋陰道及韌帶斷端。改組術(shù)后發(fā)生殘端出血19例，發(fā)生率為2.8%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理兩組術(shù)后陰道殘端出血有明顯差異（P＜0.01）。

3 討 論

3.1 子宮切除術(shù)后發(fā)生陰道殘端出血，目前出血時(shí)限及出血量國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。筆者對(duì)術(shù)后48h內(nèi)發(fā)生的殘端出血稱為早期出血，3～14d發(fā)生的出血稱為中期出血，15～60d發(fā)生的殘端出血為晚期出血。出血量在10～400mL。國(guó)內(nèi)發(fā)病率報(bào)道不一，從0.7%～58.0%[1,2]不等。

3.2 術(shù)后陰道殘端出血的原因較多[3]，通過(guò)對(duì)172例子宮切除術(shù)后陰道殘端出血的分析，筆者認(rèn)為，陰道殘端出血與縫合材料、縫合方式、縫合技巧有重要關(guān)系，但也不能忽視術(shù)前陰道準(zhǔn)備，術(shù)前糾正貧血及低蛋白血癥，控制血糖、血壓及術(shù)后治療護(hù)理等因素。本組通過(guò)改用薇喬可吸收線及改進(jìn)陰道斷端縫合方法后陰道殘端出血率明顯下降。因羊腸線強(qiáng)度較差，表面不光滑，在縫合過(guò)程中易斷，縫合時(shí)易造成組織損傷及出血。羊腸線通過(guò)蛋白水解酶的酶解作用而逐漸吸收，吸收時(shí)間難以預(yù)知，容易引起廣泛的組織反應(yīng)而生長(zhǎng)硬結(jié)。薇喬縫合線能克服了以上缺點(diǎn)。它是一種高分子可吸收線，表面有硬脂肪酸鈣混合涂層，通過(guò)水解作用使共聚物降解為乙二醇和乳酸而吸收，無(wú)抗原性和致熱源性，無(wú)異物殘留，不容易產(chǎn)生硬結(jié)和引起感染出血。另外，改進(jìn)后的縫合方法止血可靠，斷端關(guān)閉緊密，腸線不外露，有利于愈合，也減少感染及出血，本組發(fā)生的術(shù)后殘端出血均經(jīng)保守治療成功，無(wú)1例開(kāi)腹止血。

3.3 根據(jù)患者出血時(shí)限、出血量、有無(wú)休克及患者的身體一般狀況做出積極處理，出血時(shí)應(yīng)首先陰道止血。

3.3.1 術(shù)后48h內(nèi)陰道少量出血多因術(shù)時(shí)陰道殘端止血不徹底，縫合創(chuàng)面滲血所致，可行紗布?jí)浩戎寡⒓佑弥寡?；若陰道出血量較多，無(wú)休克者可用陰道窺器暴露出陰道殘端，無(wú)明顯活動(dòng)性出血者可局部應(yīng)用止血藥和用碘仿紗布?jí)浩戎寡?，有明顯出血點(diǎn)的應(yīng)縫扎止血，但要注意縫線不要穿透膀胱、直腸、輸尿管，以免造成內(nèi)臟損傷；若仍找不到出血點(diǎn)，可拆除縫線尋找，仍找不到或部位高，伴有直腸壓迫癥狀或有休克征象的患者應(yīng)在抗休克的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行B超、腹穿及直腸檢查，了解有無(wú)盆腔血腫及腹腔內(nèi)出血，若出現(xiàn)上述情況應(yīng)果斷采取剖腹探查，開(kāi)腹止血。

3.3.2 子宮切除術(shù)后在3～14d左右有部分患者可因腸線溶解、松動(dòng)、針眼局部感染壞死出現(xiàn)少量的陰道出血，一般不需要處理，數(shù)天即愈。也有手術(shù)創(chuàng)面毛細(xì)血管少量滲血，甚至在陰道斷端上形成小血腫，血栓脫落引起陰道出血，經(jīng)消炎止血及局部處理后均能痊愈。本組1例患者術(shù)后10d左右因大便后突然出現(xiàn)陰道流血200mL左右，色鮮，來(lái)院后進(jìn)行陰道檢查，見(jiàn)陰道頂端充血，未見(jiàn)明顯出血點(diǎn)，局部給予云南白藥、慶大霉素、紗布填塞止血。48h后去除紗布并全身應(yīng)用消炎止血藥，患者未在出現(xiàn)陰道流血而出院。間隔10d后，又因陰道流血200mL再次入院。陰道檢查窺器檢查發(fā)現(xiàn)陰道頂端充血水腫明顯，右側(cè)角處有腸線頭外露，并有新鮮滲血。化驗(yàn)白細(xì)胞12.5×109/L，中性粒細(xì)胞83%，體溫37.8℃，給予剪除外露羊腸線頭，局部應(yīng)用止血粉、明膠海綿、碘仿紗布?jí)浩戎寡眉啿?4h更換1次，以防繼發(fā)感染，并全身應(yīng)用止血藥及頭孢曲松鈉、替硝唑控制感染，治療9d后患者再次出現(xiàn)陰道流血約100mL，繼續(xù)上述治療10d后出院未再?gòu)?fù)發(fā)?？紤]該患者由第1次陰道殘端出血后繼發(fā)感染，加之腸線松動(dòng)外露是反復(fù)出血的重要因素。因患者體溫高、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均高，陰道檢查時(shí)見(jiàn)局部充血水腫，滲出明顯為炎性改變。感染使整個(gè)盆底血管內(nèi)皮細(xì)胞受到破壞，暴露內(nèi)皮膠原蛋白，激活血漿Ⅶ因子，同時(shí)細(xì)菌及內(nèi)毒素也能直接激活Ⅶ因子，引起血小板聚集并釋放出血小板復(fù)合物，激活內(nèi)在的凝血系統(tǒng)，造成局部組織DIC狀態(tài)，血管的舒縮功能發(fā)生障礙，血管中起止血作用的紅栓局部變?yōu)榘姿ǖ难葑冞^(guò)程中，血栓體積逐漸縮小時(shí)，而血管壁的彈力消失，失去收縮功能，不能隨之縮窄，栓子即脫落使血管重新開(kāi)放而出血，致使出血形成周期性出血[4]。

3.3.4 術(shù)后15～60d左右，陰道殘端出血者，多因陰道殘端肉芽組織增生、息肉、潰瘍形成或合并感染所致?？尚嘘幍罋埗速樕镎?，基底部微波治療，合并感染者應(yīng)用抗生素。

3.3.5 心理護(hù)理

子宮切除術(shù)后殘端出血，尤其是出院后因殘端出血而再次入院的患者，精神往往比較緊張，甚至焦慮、恐懼。她們擔(dān)心陰道流血多會(huì)危及生命，更害怕再次手術(shù)陰道流血而影響術(shù)后體力的恢復(fù)、延誤工作拖累家人、延長(zhǎng)住院治療時(shí)間、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。因此，應(yīng)建立良好的醫(yī)患關(guān)系，耐心細(xì)致地向患者及家屬解釋陰道流血的原因，引導(dǎo)患者正確看待所發(fā)生的事件和身體的不適，做到心中有數(shù)，打消疑慮，主動(dòng)配合。對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件受限的患者，爭(zhēng)取以低成本的投入而獲得滿意的治療效果。

3.4 子宮切除術(shù)后陰道殘端出血的預(yù)防

3.4.1 為了減少術(shù)后陰道殘端出血，醫(yī)學(xué)工作者不斷改進(jìn)陰道殘端縫合的方法[5,6]。選擇新型可吸收線及改進(jìn)陰道殘端縫合方法，選擇新型可吸收線降低縫線反應(yīng)，改進(jìn)縫合方法，減少陰道殘端出血。

3.4.2 手術(shù)者必須熟悉生殖器官的解剖學(xué)特點(diǎn)，子宮血運(yùn)來(lái)源豐富，除子宮動(dòng)脈外尚有卵巢動(dòng)脈、陰道上動(dòng)脈，這些血管進(jìn)子宮兩側(cè)相互溝通。子宮周圍有多個(gè)靜脈叢，如子宮陰道叢、膀胱陰道叢、陰道叢及痔叢，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意其分布及走行，大血管一定要雙重結(jié)扎，甚至三重結(jié)扎，各韌帶縫合務(wù)必牢固，骶主韌帶一并結(jié)扎，組織過(guò)厚結(jié)扎不牢易滑脫，所以主韌帶及及骶韌帶分別切扎為好[7]。

3.4.3 做好術(shù)前陰道準(zhǔn)備，降低感染率?；颊咝g(shù)前近期陰道操作（如診斷性刮宮、人工流產(chǎn)、取環(huán)放環(huán)、反復(fù)陰道檢查等），子宮切除術(shù)前陰道準(zhǔn)備不充分，患陰道炎而未徹底治療等易引起術(shù)后感染。此外，機(jī)體在易感因素（如貧血、慢性疾?。l件下，手術(shù)的創(chuàng)傷使機(jī)體防御機(jī)制削弱，容易導(dǎo)致術(shù)后感染。因此術(shù)前陰道準(zhǔn)備至關(guān)重要，應(yīng)常規(guī)陰道沖洗3d，有陰道炎、盆腔炎的要患者治愈后進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作。周紅霞[8]報(bào)道術(shù)時(shí)應(yīng)用甲硝唑沖洗盆腔，對(duì)減少陰道殘端出血有較好的療效，術(shù)中切除子宮后，陰道殘端的處理尤為重要，因在術(shù)時(shí)可將陰道內(nèi)的細(xì)菌帶至盆腔內(nèi)，切開(kāi)陰道后，手術(shù)野即刻被污染，因此應(yīng)分清器械、敷料有菌及無(wú)菌，不能混用。移除子宮后陰道內(nèi)要嚴(yán)格消毒，陰道斷端有活躍出血點(diǎn)的，用4號(hào)絲線縫扎，而后再縫合陰道斷端。術(shù)后合理選用抗生素。

3.5 手術(shù)前禁煙酒，并控制呼吸道感染，避免咳嗽，有癥狀的要對(duì)癥處理。

3.6 手術(shù)后為了防止便秘的發(fā)生，鼓勵(lì)患者盡早的下床活動(dòng)，多飲水，多食用含維生素較多的食物，以確保大便通暢。切不可用力排便，避免負(fù)壓增高。

3.7 患者出院時(shí)要做好健康指導(dǎo)，出院后要注意休息及營(yíng)養(yǎng)，3個(gè)月內(nèi)禁止性生活，不可久立、久蹲，避免過(guò)早參加體力勞動(dòng)，注意個(gè)人衛(wèi)生，防止繼發(fā)感染。出院后要繼續(xù)觀察陰道殘端出血情況，若有出血應(yīng)及時(shí)就診。

3.8 術(shù)前糾正貧血及低蛋白血癥，控制血糖、血壓，改善患者一般情況，嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌癥。

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