羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉復(fù)合全麻在盆腹腔大手術(shù)中的應(yīng)用

嚴爵基 李鎮(zhèn)維 陳琦妮 陳 燦

廣西梧州市紅十字會醫(yī)院麻醉科（543002）

常見的盆腹腔大手術(shù)直腸癌根治術(shù)和宮頸癌根治術(shù)手術(shù)的范圍廣，應(yīng)激反應(yīng)大，對麻醉的要求高。在以往的臨床工作中我們應(yīng)用過硬外麻、腰硬聯(lián)合麻、單純的插管全麻以及硬外麻復(fù)合插管全麻，均不能很好的解決手術(shù)操作刺激引起的血壓升高、心率加快，以及肌肉松弛問題。本文探求羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉復(fù)合插管全麻應(yīng)用于該類手術(shù)的安全性與有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇梧州市紅十字會醫(yī)院2009年1月至2010年5月?lián)衿谛兄蹦c癌及宮頸癌根治術(shù)患者90例，男性 48例，女性42 例，年齡29～83歲， ASAⅡ～Ⅲ級，其中直腸癌根治術(shù)74 例，宮頸癌根治術(shù)16 例，隨機分為A組：行腰硬聯(lián)合麻復(fù)合插管全麻；B組：行硬外麻復(fù)合插管全麻；C組：單純插管全麻，每組均為30例。

1.2 麻醉方法

3組患者均于術(shù)前30min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉100mg，阿托品0.5mg，入室后常規(guī)監(jiān)測 BP、P、ECG、SpO2，建立靜脈通道，麻醉前先輸入羥乙基淀粉200～300mL進行擴容。A組行L2～3硬外及蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，成功見有腦脊液流出后以50～70s的時間注入0.5%羅哌卡因（0.75%羅哌卡因回抽腦脊液稀釋至濃度為0.5%），羅哌卡因劑量為0.2mg/kg，留置硬外管3.5cm。距腰麻注藥后15～20min行全麻誘導(dǎo)插管。B組行L2～3硬外穿刺，置管3.5cm，予試驗劑量1%利多卡因2mL，觀察無腰麻征象后注入0.375%羅哌卡因5mL，15～20min后行全麻誘導(dǎo)插管。C組行單純的插管全麻。3組均以下列順序：維庫溴銨0.1mg/kg，依托咪酯0.2～0.3mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg，咪達唑侖A組2～2.5mg 、B組和C組2～5mg快誘導(dǎo)插管，持續(xù)泵注依托咪酯及維庫溴銨維持麻醉，麻醉減淺或術(shù)中手術(shù)操作致血壓升高時追加舒芬太尼及咪達唑侖，A組及B組可硬外追加0.375%羅哌卡因。3組手術(shù)結(jié)束后均直接送SICU進行監(jiān)護復(fù)蘇。

1.3 觀察指標

3組的全麻藥用量、局麻藥用量，以及各時點：麻醉前(T0)的基礎(chǔ)血壓[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）]和心率（HR），腰麻注藥后（T1）、全麻誘導(dǎo)后（T2）最低血壓和心率，插管后（T3）、腹部探察后（T4）、盆腹部手術(shù)操作（T5）的最高血壓和心率，硬外加藥后（T6）的最低血壓和心率，以及盆腹腔操作時血壓升高波動的次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用 SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理。計量資料以±s表示，各時點 BP、HR的比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗或四格表的Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料的比較

各組年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間比較均無差異，P＞0.05，結(jié)果見表1。

表1 一般資料

2.2 血壓、心率的變化及盆腹腔操作時血壓升高波動的次數(shù)比較

T1時點血壓與T0比較，差別有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但血壓下降幅度不大，降幅在10%以內(nèi)，心率減慢也不顯著。T2與T0比較各組血壓均有明顯下降（均P＜0.05），但仍在安全范圍內(nèi)，且A組下降幅度比B、C組小。T3與T0血壓比較A組升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），B、C組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），心率比較則各組均明顯增快，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。T4與T0血壓比較A組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），B、C組升高明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），心率C組增快明顯（P＜0.05），A、B組不明顯（均P＞0.05）。T5與T0比較各組血壓均明顯升高（均P＜0.05），升高幅度A組比B、C組小，C組升高幅度最大，心率A組無差異，B、C組明顯增快，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。T6時點A、B組之間下降幅度無差異。盆腹腔操作時血壓升高波動的次數(shù)A組明顯少于B、C組，B組亦明顯少于C組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。結(jié)果見表2、表3。

2.3 全麻藥用量及局麻藥用量的比較

3組維庫溴銨、依托咪酯用量無差異（P＞0.05）。舒芬太尼用量A組與B組比較無差異（P＞0.05），A、B組少于C組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。咪達唑侖用量A組少于B組、B組少于C組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。局麻藥用量A組明顯少于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)果見表4。

表2 3組不同時點的SBP、DBP、HR（ ±s）

表2 3組不同時點的SBP、DBP、HR（ ±s）

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 SBP(mmHg)A組 132.4±16.0 122.5±15.4 104.7±15.3 140.9±16.2 135.9±16.5 144.1±12.1 110.8±12.5 B組 123.4±16.7 96.9±14.5 128.2±15.5 133.7±17.0 141.8±14.2 100.9±13.6 C組 132.5±24.7 101.7±17.4 132.8±19.9 148.9±20.9 152.9±21.1 DBP(mmHg)A組 81.0±9.9 71.9±8.5 61.3±7.9 83.1±12.0 82.3±8.7 87.7±8.5 68.8±8.0 B組 75.5±9.1 61.5±9.2 79.3±10.7 82.0±10.1 86.1±8.6 66.9±10.3 C組 78.1±10.9 61.2±9.6 81.0±10.1 93.1±11.7 93.1±13.6 HR(次/min)A組 86.2±12.4 82.3±13.6 76.3±14.7 93.1±16.9 83.5±12.2 87.1±13.7 69.3±11.0 B組 83.1±11.4 81.7±14.0 94.5±14.8 83.6±18.4 93.5±14.4 75.0±17.8 C組 87.0±14.9 81.3±14.8 96.5±10.1 92.1±12.9 99.2±9.4

表3 盆腹腔操作時血壓升高波動的次數(shù)（±s）

表3 盆腹腔操作時血壓升高波動的次數(shù)（±s）

組別 血壓升高波動的次數(shù)A組 1.6±0.9 B組 2.2±1.1 C組 2.7±1.0

表4 全麻藥用量及局麻藥用量的比較

宮頸癌根治術(shù)需行廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃，直腸癌根治術(shù)的涉及范圍亦較廣泛，這兩類手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷大，失血、失液較多，應(yīng)激反應(yīng)明顯對肌松及鎮(zhèn)痛要求高等特點。麻醉要求鎮(zhèn)痛平面從胸6到骶尾神經(jīng)，一般可選用連續(xù)硬膜外麻醉和腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉（CSEA）或全身麻醉[1]。單純?nèi)砺樽頃r交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸反應(yīng)依然存在，不能完全阻斷手術(shù)區(qū)域刺激所引起腦垂體和腎上腺髓質(zhì)增加其激素合成及分泌，仍出現(xiàn)血壓、血糖升高等應(yīng)激反應(yīng)。單純硬膜外阻滯麻醉難度較大，常存在阻滯平面不夠?qū)?，?zhèn)痛不夠，肌松不完善甚至阻滯失敗的情況，且術(shù)中迷走神經(jīng)反射仍比較強烈。CSEA有腰麻的起效時間快、阻滯效果好、用藥量小、對呼吸及循環(huán)影響輕微的優(yōu)點，還可通過硬膜外置管為手術(shù)提供長時間的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛，具有腰麻與硬膜外麻醉各自的優(yōu)點[2]，但CSEA用于該類手術(shù)仍存在一定的阻滯平面不夠高，或腰麻效果消退后硬外阻滯效果不佳的情況，且應(yīng)用足量藥物進行腰麻有阻滯廣泛導(dǎo)致血壓大幅下降的危險。全麻復(fù)合硬膜外麻醉可阻滯交感腎上腺髓質(zhì)傳出的沖動，有效抑制手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)。同理，全麻復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉對交感腎上腺髓質(zhì)傳出的沖動的阻滯作用更強更完全。腰麻后血壓下降的機制主要是外周血管擴張以及肌肉松弛失去對血管的擠壓作用，影響全身血容量的再分配，也可因麻醉平面過高引起[3]。因此我們需要慎重對待的是腰硬聯(lián)合麻復(fù)合全麻可能導(dǎo)致的嚴重低血壓。

羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，特點為作用時間長、心血管系統(tǒng)毒性低、有收縮血管作用，有感覺和運動阻滯分離的特性[4]。由于羅哌卡因的以上特性，其用于腰硬聯(lián)合麻醉時阻滯區(qū)域的肌肉仍具有一定的張力，肌泵的作用還存在，對靜脈的回流具有擠壓作用，有助于回心血量的增加，從而保持了血流動力學的穩(wěn)定。本組研究中我們使用的羅哌卡因劑量較小，且注藥速度較慢，故而腰麻后血壓的下降并不明顯（下降幅度10%以內(nèi)）。因擔心腰麻與全麻誘導(dǎo)后對循環(huán)的抑制作用疊加會導(dǎo)致嚴重低血壓，所以除了應(yīng)用小劑量羅哌卡因，A組誘導(dǎo)時主要應(yīng)用依托咪酯而咪達唑侖用量較?。?～2.5mg），而B、C組咪達唑侖用量為2～5mg。依托咪酯起效迅速，體內(nèi)代謝與清除均較快，具有鎮(zhèn)靜、催眠和遺忘的作用，是全身麻醉藥物組合中一個重要的鎮(zhèn)靜藥，對循環(huán)抑制輕微更是其突出的優(yōu)點[5,6]，依托咪酯以往較多的用于全麻誘導(dǎo)，近年來研究認為亦可安全用于麻醉維持[7,8]。而咪達唑侖對循環(huán)則有較明顯的抑制，復(fù)合應(yīng)用時抑制更明顯。本組研究中誘導(dǎo)和維持的鎮(zhèn)靜藥以依托咪酯為主，當血壓升高較難控制時加用咪達唑侖加深麻醉，結(jié)果B、C組咪達唑侖總用量明顯多于A組。

通過麻醉前預(yù)充羥乙基淀粉膠體液、選用對循環(huán)抑制較輕的局麻藥和全麻藥，以及較合理的誘導(dǎo)藥物組合和劑量選擇，A組腰麻和全麻誘導(dǎo)后均未出現(xiàn)嚴重低血壓現(xiàn)象，相反血壓下降比B、C組少，而插管后血壓上升比其他兩組要高，說明A組誘導(dǎo)藥量仍可適當增加。除此之外，在使用了比B、C組量少的全麻藥和局麻藥情況下，其余各時點的血壓心率均較B、C組平穩(wěn)，血壓升高波動次數(shù)也明顯少于B、C組。綜上結(jié)果，腰硬聯(lián)合麻復(fù)合插管全麻麻醉誘導(dǎo)及維持均較平穩(wěn)，麻醉效果滿意，明顯減少全麻藥及局麻藥用量，有效抑制手術(shù)操作引起的血壓升高、心率加快等應(yīng)激反應(yīng)，用于盆腹腔大手術(shù)是安全有效的，而且明顯優(yōu)于硬外麻復(fù)合插管全麻以及單純插管全麻，值得進一步完善和推廣。

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