腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的對(duì)照研究

周趙斌 蔣書(shū)算 鄧 海

1 湖南省道縣人民醫(yī)院（425300）

2 湖南省腫瘤醫(yī)院（410013）

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)病，發(fā)病率較高，隨著微創(chuàng)技術(shù)的出現(xiàn)和不斷改進(jìn)，其治療方法的選擇日趨多樣化。腹腔鏡治療輸尿管結(jié)石是20世紀(jì)90年代開(kāi)展的新的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，至今手術(shù)步驟尚不統(tǒng)一，具體操作方法仍在不斷改進(jìn)，臨床實(shí)踐中需根據(jù)患者具體情況和術(shù)者掌握程度慎重選擇，我們臨床醫(yī)師在手術(shù)方法也存在一定選擇困難，為此我們將在道縣人民醫(yī)院行腹腔鏡與傳統(tǒng)經(jīng)腰背部直切口輸尿管切開(kāi)取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的療效作病例對(duì)照研究，現(xiàn)把結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2003年5月至2009年12月在道縣人民醫(yī)院治療輸尿管上段結(jié)石共46例，均因患側(cè)腎區(qū)疼痛入院，病程1～3年，平均1.8年，行KUB+IVP檢查，診斷為輸尿管上段結(jié)石，其中腹腔鏡組24例，開(kāi)腹手術(shù)組22例，兩組間的性別、年齡等項(xiàng)目相比P＞0.05，無(wú)明顯差別。其一般資料見(jiàn)表1。

表1 腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石一般資料的比較（±s)

表1 腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石一般資料的比較（±s)

組別 例數(shù)（n） 性別 年齡（ ±s)男女腹腔鏡組 24 16 8 42.79±9.49開(kāi)放組 22 15 7 42.18±10.90 P 0.84 0.84

1.2 手術(shù)方法

后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)：全身麻醉，健側(cè)臥位。在腋中線骼嵴上約一橫指切開(kāi)皮膚約2.5cm，鈍性分離肌肉，用鉗尖穿破腰背筋膜進(jìn)入腎旁脂肪腔隙，用手指將腹膜向前推開(kāi)后，自制水囊擴(kuò)張后建立后腹腔，經(jīng)切口置入手指引導(dǎo)分別于腋前線l2肋延線和腋后線肋下處置入套管針。切開(kāi)側(cè)腰 背筋膜，在腰大肌內(nèi)側(cè)腎下極下方找到擴(kuò)張的輸尿管，游離至輸尿管結(jié)石段。在結(jié)石上方用電鉤切開(kāi) 避免損傷輸尿管壁，用抓鉗鉗夾出結(jié)石。將6 F雙J管經(jīng)輸尿管切口向遠(yuǎn)端和近端插入。用5-0腸線間斷全層縫合輸尿管切口。后腹腔置引流管，縫合戳口。腰背部直切口輸尿管切開(kāi)取石術(shù)：連續(xù)硬脊膜外麻醉，健側(cè)臥位，皮膚由肋脊角起與骶脊肌外緣至髂脊上緣長(zhǎng)6～8cm，逐層切開(kāi)皮膚皮下，從腰下三角沿背闊肌與腹外斜肌進(jìn)行分離，向上至腰上三角。進(jìn)入后腹腔，推開(kāi)腹膜于腰大肌前方，腹膜后方捫及結(jié)石并用組織鉗予以固定，切開(kāi)輸尿管壁取出結(jié)石。輸尿管放置6F雙J管，用5-0腸線間斷全層縫合輸尿管切口。后腹腔置引流管，間斷縫合肌間腱膜及皮膚。

表2 腹腔鏡組與開(kāi)放組治療結(jié)果比較

1.3 觀察項(xiàng)目

記錄所有病例的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥情況和住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)資料進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用±s表示，兩組計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P＜0.05。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在術(shù)中出血，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用率和住院時(shí)間等方面，腹腔鏡組均優(yōu)于開(kāi)放組，結(jié)果見(jiàn)表2。

3 討 論

輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)住院患者，在基層醫(yī)院比較多，隨著其治療方法的發(fā)展，其治療方法越來(lái)越多，有體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、輸尿管鏡取石術(shù)（URL）、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（miniPCNL）、腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)[1]及傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)。道縣人民醫(yī)院于2003年購(gòu)買腹腔鏡，開(kāi)始逐步實(shí)行用腹腔鏡枝術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石，但是也有一部分是實(shí)行傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，較開(kāi)放手術(shù)有顯著的優(yōu)點(diǎn)。但也有一些研究認(rèn)為該術(shù)式較開(kāi)放手術(shù)而言并無(wú)更多的好處。通過(guò)本組對(duì)照研究表明腹腔鏡手術(shù)具有一定的優(yōu)勢(shì)：①腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)相比具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡特有的術(shù)野放大作用，術(shù)中血管、靜脈及周邊臟器能得到很好辨認(rèn)，可避免損傷引起并發(fā)癥，并且本組中術(shù)中出血較開(kāi)放手術(shù)少。②腹腔鏡下手術(shù)解剖清晰，視野放大，而且手術(shù)損傷肌肉，能減少術(shù)后疼痛的程度[2]。③對(duì)于其他方法治療失敗也可以使用，楊曉坤等[3]認(rèn)為經(jīng)后腹腔途徑治療24例經(jīng)體外沖擊波碎石、輸尿管鏡取石治療失敗的輸尿管上段結(jié)石患者，效果較好。且張士偉等[4]的研究認(rèn)為，后腹腔鏡與微創(chuàng)經(jīng)皮腎碎石術(shù)均具有微創(chuàng)、出血少、恢復(fù)快而又安全有效的特點(diǎn)。

我們?cè)趯?shí)際工作中體會(huì)到腹腔鏡手術(shù)也有其不完美之處，尤其是在基層醫(yī)院開(kāi)展。①腹腔鏡手術(shù)鍛煉有一個(gè)過(guò)程，我們這一組開(kāi)始手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，逐漸熟悉后時(shí)間上才有所減少，在方友強(qiáng)等[2]的研究中認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)比開(kāi)放手術(shù)所用時(shí)間短，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②對(duì)病灶的定位，開(kāi)始實(shí)行的時(shí)候，找輸尿管時(shí)間較長(zhǎng)，吳小偉等[5]認(rèn)為手術(shù)的關(guān)鍵在于尋找輸尿管，先通過(guò)術(shù)前定位X線片大致確定結(jié)石的部位。腹膜后問(wèn)隙建立后，辨認(rèn)解剖學(xué)標(biāo)志：腰大肌、Gerota筋膜，然后方切開(kāi)Gerota筋膜后層，稍分離腎周脂肪暴露腎下極，在腎后方、腰大肌前方向內(nèi)側(cè)橫向分離腎周脂肪，很容易可以尋找到輸尿管。張建忠等[6]輸尿管在鏡下呈灰白色，質(zhì)韌，有一種厚實(shí)感，無(wú)搏動(dòng)，但有蠕動(dòng)，以便于尋找。③我們觀察的病例還不多，還要進(jìn)一步的做對(duì)比觀察來(lái)證明。輸尿管上段結(jié)石通過(guò)腹腔鏡治療能取得良好的效果。曹正國(guó)等[7]的研究認(rèn)為，與開(kāi)放手術(shù)取石比較，后腹腔鏡輸尿管上段切開(kāi)取石明顯具有失血量小、傷口疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，并有望部分代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開(kāi)放性輸尿管切開(kāi)取石術(shù)。但亦須準(zhǔn)確掌握手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)患者的具體情況及醫(yī)師的枝術(shù)水平一起來(lái)選擇最佳的術(shù)式，以取得最好的治療效果，為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，進(jìn)一步為創(chuàng)建現(xiàn)代化的和諧醫(yī)院做出努力。

[1] 關(guān)永祥,司徒燦,潘耀權(quán)等.輸尿管上段結(jié)石的治療方法探討[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2008,15(17):2257-2258.

[2] 方友強(qiáng),高新,周祥福等.后腹腔鏡與經(jīng)腰背部途徑治療輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2007,13(3):268-269.

[3] 楊曉坤,董勝國(guó),董震等.后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石[J].中國(guó)醫(yī)藥,2006,1(10):613-614.

[4] 張士偉,劉光香,李笑弓等.后腹腔鏡與微創(chuàng)經(jīng)皮腎碎石治療輸尿管上段結(jié)石的比較[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2009,14(6):470-472.

[5] 吳小偉,莫鑒鋒,曾鵬等.31例后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床分析[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2009,15(6):30-33.

[6] 張建忠,張軍暉,閆勇等.后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)(附25例報(bào)告)[J].臨床泌尿外科雜志,2008,23(5):357-358.

[7] 曹正國(guó),諸禹平,蘇紅等.現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2007,13(10):1052-1055.