多層螺旋CT容積掃描及三維重建對鼻區(qū)骨折的診斷價值

葉玉芳，張淑倩，劉蓉輝，王連慶，周汝明

（河北省人民醫(yī)院影像中心，河北 石家莊 050051）

鼻骨因其突出于面部表面，且骨片較薄，是面部外傷時最易受傷的部位，并且與鼻骨相臨的上頜骨額突、鼻中隔、鼻旁竇、眶內壁等也易同時骨折，統(tǒng)稱為鼻區(qū)骨折。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2006年4月～2009年7月有明確面部外傷史，懷疑為鼻區(qū)骨折的病例89例。就診時間為傷后30min～7d，其中67例診斷為鼻區(qū)骨折，8例為整復術后復查，14例正?；騼H有軟組織挫傷。67例鼻區(qū)骨折患者中，男58例，女9例，年齡6～60歲，平均32.7歲。受傷原因有車禍、打傷、摔傷等，臨床表現(xiàn)主要有鼻部及面部軟組織腫脹、挫傷、眼瞼腫脹、鼻出血、鼻部塌陷移位等。

1.2 檢查方法

應用SOMATOM Sensation 16排CT掃描機，掃描條件為120kV、200mAs，病人平臥，下頜盡量向下收緊，掃描范圍自上頜骨牙槽突至額竇上緣，層厚3mm、螺距0.45行容積掃描，并應用0.75mm層厚、重疊0.15mm行骨算法及軟組織算法薄層重建，應用骨窗（窗寬2000HU，窗位400HU）及軟組織窗（窗寬300HU，窗位40HU）進行觀察。

1.3 三維重建技術

將0.75mm層厚、重疊0.15mm行骨算法薄層重建數(shù)據(jù)傳至3D工作站，以矢狀位作為定位圖，從與鼻骨長軸垂直方向重建橫斷位，與鼻骨長軸平行方向重建冠狀位。另外，可將0.75mm層厚、重疊0.15mm的數(shù)據(jù)行軟組織算法薄層重建再行SSD重建，可直觀顯示正常鼻骨的形態(tài)、骨縫、較大或錯位的骨折線、鼻骨塌陷移位的程度等。

2 結果

67例鼻區(qū)骨折中，雙側鼻骨骨折40例，單側鼻骨骨折27例，其中不合并面部其他部位骨折的單純單側鼻骨骨折9例（圖1～3），單純雙側鼻骨骨折5例。鼻骨骨折伴有雙側或單側上頜骨額突骨折39例，伴有鼻中隔骨折20例，其中8例為同時合并上頜骨額突及鼻中隔骨折（圖4～6），伴有鼻頜縫分離8例，鼻額縫分離4例，其中1例為左側鼻骨骨折合并鼻中隔骨折及雙側鼻額縫分離（圖7，8）。另外，鼻骨骨折還易合并鄰近的眶面部組成骨的骨折，如合并眶內壁、眶外壁、眶下壁、鼻淚管、翼突、翼板、顴骨、上頜竇竇壁、額竇竇壁、蝶竇竇壁、顳頜關節(jié)、下頜骨等處的骨折，本組中合并有以上部位1處或多處骨折者29例，鼻骨骨折合并鼻背鼻根部及頜面部、眼瞼軟組織腫脹37例。另外本組中有8例為鼻骨骨折整復術后病例，顯示骨折斷端均對位良好（圖9，10）。本組鼻區(qū)骨折病例中64例為粉碎性骨折或伴有凹陷移位錯位的骨折，僅有3例鼻骨骨折為線樣骨折，斷端無明顯錯位。橫行骨折以冠狀位顯示清晰，縱行骨折以橫斷位顯示較好，斜行骨折兩者均可。骨折片向內外方移位者橫斷位和冠狀位MPR圖像顯示較佳，骨折片向前后方移位錯位及鼻骨塌陷者以橫斷位及矢狀位MPR圖像顯示較好（圖11，12）。

3 討論

3.1 鼻骨的正常解剖特點

正常鼻骨位于面部中央，為左右各一的長方形薄骨片，兩側與上頜骨額突相連，其分界為鼻頜縫；上方與額骨鼻突相連，其分界為鼻額縫；鼻骨間可見鼻骨間縫。鼻骨主要構成鼻腔前壁，側壁則由鼻骨與上頜骨額突共同構成或由上頜骨額突單獨構成[1]。鼻骨為薄型板狀骨，受外傷后很易形成骨折。

3.2 鼻區(qū)骨折的定義

鼻區(qū)骨折不僅包括鼻骨骨折，亦包含了與其相鄰的上頜骨額突及鼻中隔、鼻旁竇、眶內壁等處的骨折，鼻區(qū)骨折較鼻骨骨折更恰當?shù)乇砻髁斯钦鬯婕暗姆秶６鄬勇菪鼵T的優(yōu)勢在于可以充分顯示鼻骨及其鄰近部位的骨折，特別是對有明顯凹陷移位的骨折顯示更佳。從本組的顯示結果可以看出，單純的鼻骨骨折只有14例（包括9例單純單側和5例單純雙側鼻骨骨折），僅占全部鼻區(qū)骨折的19.4%，另外53例鼻骨骨折均伴有不同程度的面部其它部位骨折，如伴有上頜骨額突、鼻中隔、眶內壁、眶外壁、眶下壁、鼻淚管、翼突、翼板、顴骨、上頜竇竇壁、額竇竇壁、蝶竇竇壁、顳頜關節(jié)、下頜骨等1處或多處骨折，占全部鼻區(qū)骨折的81.6%。所以鼻區(qū)骨折這個定義從一定程度來說比鼻骨骨折更客觀、更全面。

圖1 ～3 同一病例。圖1，2：分別為橫斷位及冠狀位MPR圖像，顯示右側鼻骨遠側端骨折碎片略向內移位，以冠狀位顯示清晰。圖3：SSD圖像，因骨折細小，SSD圖像未見明顯顯示。 圖4～6 同一病例。圖4，5：分別為橫斷位及冠狀位MPR圖像，顯示雙側鼻骨、左側上頜骨額突及鼻中隔骨折，鼻部及左側面頰部軟組織腫脹。圖6：SSD圖像，明顯顯示左側鼻骨及左側上頜骨額突塌陷，右側鼻骨略向外膨隆。 圖7，8 同一病例。圖7：橫斷位MPR圖像，顯示左側鼻骨骨折，骨折片向外移位。圖8：冠狀位MPR圖像，顯示左側鼻骨、鼻中隔骨折，雙側鼻額縫分離。 圖9，10 與圖4～6為同一病例。圖9：橫斷位MPR圖像，雙側鼻骨骨折整復術后，雙側鼻骨、左側上頜骨額突及鼻中隔對位良好。圖10：SSD圖像，顯示鼻外形基本正常。 圖11，12 同一病例。圖11：橫斷位MPR圖像，顯示鼻骨前部骨折塌陷。圖12：矢狀位SSD圖像，直觀顯示鼻骨前部塌陷呈馬鞍型。Figure 1～3. The same case.Figure 1,2:Axial and coronal MPR images.The fracture chips of distal part of right nasal bone showed slightly ingression,which was more clearly showed on coronal image.Figure 3:SSD image.The fracture signs were not seen on SSD image due to small fracture line. Figure 4～6. The same case.Figure 4,5:Axial and coronal MPR images which showed fractures of bilateral nasal bone,left maxillary frontal process and nasal septum.The swollen left cheek soft tissue could also be seen.Figure 6:SSD image showed the collapse of the left nasal bone and maxillary frontal process accompanied by mild bulging outward of right nasal bone. Figure 7,8. The same case.Figure 7:Axial MPR image which showed fracture of the left nasal bone and the fracture chips shifted outward.Figure 8:Coronal MPR image showed fracture of left nasal bone and septum.The separation of bilateral frontonasal suture could also be seen. Figure 9,10. The same case with Figure 4～6.Figure 9:Axial MPR image which showed good alignment of bilateral nasal bone,left maxillary frontal process and nasal septum.Figure 10:SSD image showed normal nasal contour. Figure 11,12. The same case.Figure 11:Axial MPR image which showed the fracture and collapse of the anterior part of bilateral nasal bone.Figure 12:SSD of saggital image showed collapse of the anterior part of bilateral nasal bone which looked like a saddle.

3.3 鼻骨骨折與骨縫鑒別

對于有明顯凹陷錯位的鼻骨骨折，多層螺旋CT的診斷效果很好，無需特殊的鑒別。而對于沒有明顯錯位的線形骨折，則需與骨縫相鑒別，以免誤診。一般來說，骨縫兩側對稱，相對緣可見骨皮質，相接處較模糊不銳利，而線樣骨折折斷處較銳利，看不到骨皮質，且兩側不對稱。對于骨縫和骨折的顯示，不同方位的MPR圖像其顯示的結果亦不盡相同，如鼻額縫以冠狀位MPR顯示清晰，而鼻頜縫、鼻骨間縫、淚頜縫等的分離錯位或淚囊窩及鼻淚管的骨折則以橫斷位MPR顯示更為直觀[2]。

3.4 多層螺旋CT及其重建技術與X線及普通CT的對照

X線受到多種限制，有時對于單側或無明顯凹陷的鼻骨骨折不易顯示。普通CT掃描層面厚，掃描時間長，所得圖像亦不能完全滿足診斷要求，而且如需得到橫斷及冠狀兩個方位的圖像必須經(jīng)過兩次掃描，患者接受的放射劑量明顯增加1倍，年齡偏大或病情較重患者不易耐受冠狀位，而矢狀位掃描對于普通CT來說更是可望而不可及，因為它的體位患者很難配合，所以不做為常規(guī)掃描體位。多層螺旋CT在診斷鼻區(qū)骨折方面有著X線及普通CT不可比擬的優(yōu)越性，它克服了X線是重疊圖像且對于鼻骨骨折診斷率較低的缺點，亦克服了普通CT的一些劣勢。多層螺旋CT是利用容積掃描所收集到的信息先進行薄層重建，再傳至3D工作站進行MPR及SSD，應用骨算法重建的MPR圖像骨質邊緣銳利清晰，0.75mm的重建層厚使MPR矢狀、冠狀位圖像各向同性較好，沒有鋸齒狀偽影，不會影響細小的無明顯錯位骨折的顯示；應用0.75mm層厚及軟組織方式進行重建所得的SSD圖像立體感強，可旋轉圖像從前、后、上、下、左、右等多方位、多角度進行觀察，解剖關系顯示較好，并且三維SSD圖像較MPR的二維圖像在顯示錯位凹陷骨折方面更直觀[3-4]，但因其為表面成像技術，容積資料丟失較多，對于骨折移位不明顯者顯示欠佳，應結合薄層MPR圖像進行觀察，其中橫斷位MPR圖像對于平行于鼻骨長軸的縱行骨折顯示最佳，而冠狀位MPR圖像則對于垂直于鼻骨長軸的橫行骨折及骨折碎片向左右移位的情況有其獨到的優(yōu)越性，矢狀位MPR圖像有利于顯示鼻骨塌陷的程度。總之，SSD與多方位MPR圖像的結合觀察使得多層螺旋CT在鼻區(qū)骨折診斷方面達到了一個較高的水平，它不僅能快速掃描，準確地顯示鼻骨骨折，對于掃描野范圍內的其它骨的骨折及面部軟組織損傷、竇腔積血等亦可明確診斷，并對于判斷鼻骨骨折的程度、是否需要手術整復及整復術后的效果評價均有著極大的臨床指導意義。

因此，多層螺旋CT容積掃描及其重建技術在診斷鼻區(qū)骨折方面不失為一個大的飛躍。

[1]李寶實.鼻科學[M].上海：上海人民出版社，1977.28-29.

[2]曲永惠，王振常，鮮軍舫，等.高分辨率CT對鼻區(qū)復合骨折的診斷價值[J].中華放射學雜志，1998，32（10）：675-677.

[3]張燕，雷振，王志銘，等.鼻骨骨折影像學檢查方法的比較[J].放射學實踐，2004，10（19）：760-761.

[4]林琳，邊鐵成，張玉庚，等.多層面螺旋CT三維重建對鼻外傷鼻骨骨折的診斷價值[J].天津醫(yī)藥，2002，30（10）：628-629.