我國精神衛(wèi)生工作的挑戰(zhàn)及主要立法對策探討

謝 斌

我國精神衛(wèi)生工作的挑戰(zhàn)及主要立法對策探討

謝 斌

精神衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展歷史以及疾病的特殊性已反復(fù)證明，精神疾病患者這一弱勢群體的公民權(quán)益極易受到侵害，要真正改善患者的處境，必須通過法律手段對其被廣泛剝奪或忽視的權(quán)益加以保護(hù)。當(dāng)今全球精神衛(wèi)生立法還逐漸呈現(xiàn)這樣一個趨勢，即努力在患者個人自由和保護(hù)其他人不受患者病態(tài)行為影響之間取得適當(dāng)?shù)钠胶?，在患者的自尊與大眾保持對精神健康的關(guān)注之間取得適當(dāng)?shù)钠胶狻?/p>

我國自2002年上海市頒布實(shí)施《上海市精神衛(wèi)生條例》之后，相繼有寧波(2006）、北京(2007）、杭州(2007）、無錫(2007）等地出臺了地方精神衛(wèi)生法規(guī)，推動了當(dāng)?shù)鼐裥l(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。但精神衛(wèi)生服務(wù)中面臨的有些問題超越了地方立法權(quán)限，需要國家法律加以調(diào)整。此外，如果各地的政策或法規(guī)不一致，也會導(dǎo)致在服務(wù)提供和保障措施上的矛盾沖突。

1 當(dāng)前精神衛(wèi)生工作面臨的主要問題

我國目前尚處在經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展中等水平，精神衛(wèi)生服務(wù)資源和服務(wù)水平參差不齊，在精神衛(wèi)生觀念上的傳統(tǒng)文化習(xí)慣根深蒂固但服務(wù)體系和服務(wù)方式又面臨社會發(fā)展和醫(yī)療改革大背景下的不斷創(chuàng)新。這些特點(diǎn)導(dǎo)致我國現(xiàn)有的法律法規(guī)(包括已經(jīng)出臺的精神衛(wèi)生地方立法）仍游移在保護(hù)社會的需要和保護(hù)患者的需要之間，與已有長期立法傳統(tǒng)和較多社會共識的西方國家相比，立法外部環(huán)境和法律自身內(nèi)容均顯得更為復(fù)雜。當(dāng)前我國面臨的主要問題有以下5個方面。

1.1 認(rèn)識不足導(dǎo)致較普遍的偏見和歧視

我國患者受到的歧視突出地表現(xiàn)在與個人基本社會生活密切相關(guān)的工作、學(xué)習(xí)、婚姻和人際交往等方面。社會歧視導(dǎo)致大眾對精神衛(wèi)生缺乏了解甚至帶著傳統(tǒng)偏見，也對患者及其家屬的心理和社會生活產(chǎn)生不利影響。仇劍崟等［1］在上海3個街道對1 317名居民的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，半數(shù)以上居民缺乏精神衛(wèi)生知識，且不易得到精神衛(wèi)生服務(wù)信息，但他們對這些知識和信息大多有迫切的需要。楊文英等［2］發(fā)現(xiàn)，39.6%的市民認(rèn)為精神病人應(yīng)與社區(qū)其他人隔離開來，35.5%的市民認(rèn)為精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)在居民區(qū)以外，35.8%的市民認(rèn)為精神病的主要原因是缺少自我約束能力和意志，41.9%的人認(rèn)為不應(yīng)讓精神病人擔(dān)負(fù)任何社會責(zé)任。在精神衛(wèi)生工作者內(nèi)部，醫(yī)生對患者持肯定態(tài)度的比例高于護(hù)士。孫霞等［3］則發(fā)現(xiàn)農(nóng)村居民對常見精神疾病的知曉情況不如城市居民，且歧視重于城市居民。以上均說明掌握精神衛(wèi)生知識的重要性。

高士元等［4，5］在北京地區(qū)進(jìn)行的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，42%的精神分裂癥患者報告其受到單位的不公正對待，受到同事或同學(xué)的歧視，被鄰居看不起以及戀愛或婚姻受挫。56%的家屬為避免歧視而對外保密家人患精神病。

偏見和歧視也導(dǎo)致患者家庭沉重負(fù)擔(dān)。譚立文等［6］的調(diào)查顯示，社區(qū)精神病人配偶許多方面的生活質(zhì)量，尤其是性功能、精神緊張度、自尊、婚姻家庭、睡眠、軀體不適感、娛樂以及學(xué)習(xí)等方面，都明顯差于正常對照組。對其生活質(zhì)量有較大影響的主要因素包括擔(dān)心不能治療、擔(dān)心復(fù)發(fā)、擔(dān)心危及社會、擔(dān)心遺傳給子女以及擔(dān)心被人瞧不起等。

1.2 資源短缺且地區(qū)之間不平衡

可供精神衛(wèi)生使用的資源總量十分關(guān)鍵，而根據(jù)地區(qū)、人群、服務(wù)和項(xiàng)目進(jìn)行資源的分配也同樣重要。我國精神衛(wèi)生服務(wù)既有不足問題，也存在地區(qū)之間、城市和鄉(xiāng)村之間、不同收入群體之間的資源分配不平衡問題。根據(jù)2006年發(fā)布的衛(wèi)生統(tǒng)計［7］，全國有精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)1 052所，其中精神?？漆t(yī)院592所，有精神科住院服務(wù)的綜合醫(yī)院460所；全國精神科床位數(shù)13.3萬張，其中精神?？漆t(yī)院床位11.5萬，占86%，綜合醫(yī)院精神科床位1.8萬張，占14%。全國精神科病床密度為1.04張/萬人。

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO）2005年報告［8］，我國精神科醫(yī)師和護(hù)士的數(shù)量分別為1.29/10萬人和1.99/10萬人，顯著低于中高/高收入國家水平。我國80%以上的精神科醫(yī)師服務(wù)于精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)，而服務(wù)于綜合性醫(yī)院精神科以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療單位的精神科醫(yī)師的總數(shù)不足20%。全國精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師與床位數(shù)之比為1∶8.1。由于人力資源短缺，精神科醫(yī)師人均擔(dān)負(fù)工作量較大，因此也影響了服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)領(lǐng)域的拓展。統(tǒng)計表明，全國精神科醫(yī)生人均每日擔(dān)負(fù)住院床位日為5.9，遠(yuǎn)高于全國各科平均1.7的水平［7］。在?？漆t(yī)師隊伍中，合格的兒童、老年等專業(yè)精神科醫(yī)生更是嚴(yán)重不足，全國兒童精神科醫(yī)生僅有150名左右。

資源不足和保障不力也是導(dǎo)致我國精神疾病治療率低的重要原因。即便在北京和上海，常見精神障礙(不包括精神分裂癥）的年治療率也僅為13.2%，多數(shù)病種的年治療率不到10%，低于全球發(fā)展中國家的上限和發(fā)達(dá)國家的下限［9］。張敬懸等［10］1999年在山東省的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅13.19%的重性精神病患者接受過系統(tǒng)治療，52.76%的患者只接受過間斷治療，34.05%的患者從未接受治療。

1.3 醫(yī)療和社會保障水平低下

國際上精神衛(wèi)生醫(yī)療的籌資方式主要有稅收、社會保險和自費(fèi)支付等。如果政府提供總支出的比例低于70%，而同時保險覆蓋率較低，則與其他衛(wèi)生項(xiàng)目相比精神衛(wèi)生就很容易面臨窘境。公立精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)的部分公共衛(wèi)生職能，如精神健康教育及健康促進(jìn)、疾病信息管理、社區(qū)技術(shù)指導(dǎo)等，應(yīng)由政府承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用。但我國政府各級財政對精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)的撥款補(bǔ)助普遍偏低。石光等［11］研究發(fā)現(xiàn)，2001年我國衛(wèi)生系統(tǒng)精神病?？漆t(yī)院總收入僅占年全國衛(wèi)生總費(fèi)用的0.7%，占全國醫(yī)療總費(fèi)用的0.9%；加上民政、公安和殘聯(lián)系統(tǒng)的精神衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用，估計全國精神衛(wèi)生服務(wù)總費(fèi)用僅占全國衛(wèi)生總費(fèi)用的0.83%，占全國醫(yī)療總費(fèi)用的1%，即便在發(fā)展中國家中也處于同期偏低的水平(見表1）［12］。目前，只有極少數(shù)公立精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展的公共衛(wèi)生工作被納入財政預(yù)算，撥付人員經(jīng)費(fèi)和工作經(jīng)費(fèi)，因此為減低成本，一些機(jī)構(gòu)將資源更多的配置在能夠創(chuàng)收的醫(yī)療服務(wù)上，使得預(yù)防、社區(qū)康復(fù)等日常工作處于應(yīng)付狀態(tài)。

表1 不同國家精神衛(wèi)生費(fèi)用比例及其來源（WHO，2001）

對需方的補(bǔ)助在我國也有待完善。張廣歧［13］在上海的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，精神病人及其家庭的收入分別為社會平均工資水平的36.5%和77.1%，醫(yī)療費(fèi)用承受能力明顯低于社會其他人群。雖然各地近年來已經(jīng)出臺了一些針對精神疾病患者的醫(yī)療保障政策如醫(yī)保的大病減負(fù)、無業(yè)病人的免費(fèi)服藥、慈善醫(yī)療救助等，但總體上我國精神疾病患者保障水平較低，陳圣祺［14］對320例在職享受醫(yī)保的住院精神分裂癥患者進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，個人平均醫(yī)療費(fèi)占其月收入的55.11%，占其家庭人均月收入的46.19%，負(fù)擔(dān)過重已直接影響到患者及家庭成員的生活水平。此外，現(xiàn)有保障政策主要集中在醫(yī)療服務(wù)上，患者的預(yù)防和康復(fù)費(fèi)用難以得到償付，影響精神疾病的防治工作，也阻礙了重性精神病患者社會功能的恢復(fù)。

1.4 醫(yī)療行為缺乏規(guī)范影響服務(wù)質(zhì)量和患者安全

與其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域相比，精神科特殊的醫(yī)療行為包括診斷與復(fù)核診斷程序、自愿/非自愿住院和治療的標(biāo)準(zhǔn)與程序、患者的知情同意和隱私保護(hù)以及保護(hù)性安全措施如約束和隔離的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)與程序等。

我國具有深厚的農(nóng)業(yè)社會傳統(tǒng)，家庭在患者個人生活、醫(yī)療照料等方面承擔(dān)著十分重要的責(zé)任。卞茜等［15］對初診患者的調(diào)查顯示，40歲以下患者主要是由父母承擔(dān)看護(hù)職責(zé)，41～60歲的患者則主要由配偶或成年子女承擔(dān)看護(hù)職責(zé)。說明父母是青少年患者的最主要監(jiān)護(hù)人，而老年患者主要是由其子女贍養(yǎng)和監(jiān)護(hù)。對于大多數(shù)家庭來說，患者的醫(yī)療決定理所當(dāng)然是家庭事務(wù)，甚至多數(shù)情況下都無須政府或者法庭指定監(jiān)護(hù)人。與行使決定權(quán)相對應(yīng)的是，患者家人在經(jīng)濟(jì)、文化和道德上承擔(dān)的義務(wù)也非常沉重。目前我國精神科入院方式以非自愿入院為主［16］，自愿入院率僅18.5%～37.0%，由家屬或監(jiān)護(hù)人決定的醫(yī)療保護(hù)入院占40.3%～59.5%，司法部門實(shí)施的強(qiáng)制入院占22%～22.7%。相反，美國、英國以及日本等國家，自20世紀(jì)90年代以來通常自愿入院比例都是維持在70%以上，各種非自愿入院形式一般在20%以下［17］。

基于傳統(tǒng)和現(xiàn)實(shí)的原因，患者的自主權(quán)問題在我國遠(yuǎn)未形成共識?；颊?、家屬、醫(yī)務(wù)人員在對待住院患者權(quán)益的態(tài)度、對知情同意程序的態(tài)度等方面，均存在明顯差異。李衛(wèi)暉等［18］的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對于“簽寫接受醫(yī)療服務(wù)的知情同意書的目的”，90.2%的醫(yī)生選擇“既保護(hù)醫(yī)生又保護(hù)患者”，選擇“保護(hù)患者”的僅1.6%；而患者及其家屬選擇后一答案的則分別占26.5%和21.7%。劉燕等［19］的調(diào)查結(jié)果顯示，患者與醫(yī)務(wù)人員在強(qiáng)制服藥、強(qiáng)制治療、強(qiáng)迫參加病房活動、拒絕服藥、自己決定出院、穿病員服、患者要求特殊治療及患者參與治療方案等項(xiàng)目上均存在認(rèn)識上的顯著差異。此外，多數(shù)精神疾病患者家屬對保護(hù)性約束等程序也認(rèn)識不足，如施忠英等［20］在患者入院時對其家屬進(jìn)行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，48.7%的家屬對患者住院期間可能接受的保護(hù)性約束無心理準(zhǔn)備；初診患者家屬對保護(hù)性約束的目的認(rèn)識更顯不足。徐迎春等［21］的調(diào)查則顯示，與健康權(quán)、隱私權(quán)相比，護(hù)士對精神疾病患者的知情權(quán)、自主權(quán)的維護(hù)較多缺乏認(rèn)知。

1.5 缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃導(dǎo)致預(yù)防、康復(fù)和社區(qū)服務(wù)落后于需求

我國舉辦精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)的部門既有衛(wèi)生、民政、公安等政府部門，又有企業(yè)、社會團(tuán)體和個人。政府舉辦的機(jī)構(gòu)病床數(shù)約占90%，企業(yè)舉辦機(jī)構(gòu)的病床約占7%，社會團(tuán)體和個人舉辦的約占3%。政府舉辦的機(jī)構(gòu)按照其主管部門的行政級別又可分為中央級、省級、地市級、縣級等［7］。這使有限的資源由于部門分割而無法發(fā)揮最大作用，患者無法得到系統(tǒng)的全程治療與康復(fù)訓(xùn)練，機(jī)構(gòu)之間功能重復(fù)、投資重復(fù)以及資源浪費(fèi)的現(xiàn)象也較為嚴(yán)重。作為專業(yè)服務(wù)主體的各級精神衛(wèi)生?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，由于分級財政以及創(chuàng)收壓力等影響，缺乏統(tǒng)籌分工和功能定位，在服務(wù)對象、項(xiàng)目提供、診療方法上趨同，雙向轉(zhuǎn)診有名無實(shí)，不僅導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)，而且不能真正有效地建立不同層次的預(yù)防、醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)體系。缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃和功能定位主要表現(xiàn)在以下3個方面。

①專業(yè)結(jié)構(gòu)不平衡。自上世紀(jì)50年代以來國際上就已逐步形成了包括精神科醫(yī)師和護(hù)士、臨床心理師、社會工作者、康復(fù)治療師等在內(nèi)的精神衛(wèi)生專業(yè)多學(xué)科團(tuán)隊服務(wù)模式，各類人員在精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社區(qū)服務(wù)中均具有明確的功能定位和工作職責(zé)。而我國目前臨床心理師、社會工作者、康復(fù)治療師等人員基本闕如。雖然有關(guān)部門推出了心理咨詢?nèi)藛T的培訓(xùn)計劃，但其執(zhí)業(yè)資質(zhì)水平仍參差不齊。據(jù)2003年對上海市113家心理咨詢機(jī)構(gòu)和316名從業(yè)人員開展的調(diào)查顯示，18.61%的人從未接受過培訓(xùn)；在接受過培訓(xùn)的人員中，接受過6個月以上培訓(xùn)者只占35.84%［22］。精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)中從事預(yù)防和社區(qū)康復(fù)的工作人員占轄區(qū)戶籍人口數(shù)的比例也一直較低。郭延萍等［23］的調(diào)研數(shù)據(jù)顯示：上海市社區(qū)精神科醫(yī)生中，中專及以下的學(xué)歷占55.29%，約1/4的服務(wù)人員從未接受過任何精神衛(wèi)生方面的培訓(xùn)。社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)，對于精神疾病患者回歸社會至關(guān)重要。但據(jù)李玉華等［24］調(diào)查，上海市224個街道中只有98個社區(qū)精神康復(fù)站，接納患者1 214名，每周平均只開放4天。相對于該市近18萬重性精神病患者來說，這一服務(wù)只是杯水車薪。

②機(jī)構(gòu)內(nèi)部資源配置不平衡。各地精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)的服務(wù)形式單一，無法滿足日益增長的需求。機(jī)構(gòu)內(nèi)部臨床、預(yù)防、康復(fù)服務(wù)資源分布不均衡，資源大多集中在醫(yī)療上，預(yù)防和康復(fù)等資源相對短缺。羅環(huán)躍等［25］2000年對貴州全省的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)查結(jié)果顯示，各機(jī)構(gòu)的精神衛(wèi)生工作只能應(yīng)付日常臨床醫(yī)療需要，預(yù)防和社區(qū)服務(wù)等則難以顧及。這種配置不平衡在綜合性醫(yī)院更加突出。綜合性醫(yī)院中大量患者存在精神衛(wèi)生問題，如焦慮癥狀和抑郁癥狀的陽性率分別達(dá)35%和32%［26］。但我國綜合性醫(yī)院普遍缺乏精神衛(wèi)生服務(wù)，而且由于長期以來在醫(yī)學(xué)教育中對該領(lǐng)域知識重視不夠，導(dǎo)致非精神?？漆t(yī)師對心理問題和精神疾病的識別與處理能力嚴(yán)重不足。據(jù)2005年對上海綜合醫(yī)院醫(yī)生的調(diào)查，即便對于臨床常見的抑郁癥，非?？漆t(yī)生的正確識別率也僅有67%［27］。

③地域不平衡。我國精神衛(wèi)生人力資源主要在東部和東北地區(qū)，西部地區(qū)相對匱乏(見表2）；上海、北京、天津等地大城市遠(yuǎn)高于全國平均水平，而寧夏、青海、甘肅、貴州、西藏等省區(qū)則遠(yuǎn)低于全國平均水平。在床位密度上，較高的省份如上海、北京、天津等超過了3張/萬人，而低于1張/萬人的18個省則基本集中在中西部地區(qū)。從城鄉(xiāng)分布上看，全國市級以上衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所占精神科醫(yī)師的比例超過70%，縣級以下醫(yī)療系統(tǒng)所占醫(yī)師比例不足三成，基層社區(qū)和農(nóng)村地區(qū)則更少。

表2 全國精神科醫(yī)師的地區(qū)分布（2005）

由于基層缺乏心理衛(wèi)生、康復(fù)等服務(wù)，患者的康復(fù)需求難以得到滿足。顧華芳［28］對175例社區(qū)精神疾病患者作康復(fù)需求調(diào)查結(jié)果顯示，78%的患者表示需要多了解一些精神衛(wèi)生知識，70.3%的患者需要社區(qū)醫(yī)護(hù)人員定期上門訪視指導(dǎo)康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)。但對于大多數(shù)中西部地區(qū)來說，這類需求短期內(nèi)還難以滿足。

2 需要立法調(diào)整的主要領(lǐng)域

隨著科學(xué)的發(fā)展和公眾法制意識的提升，我國精神衛(wèi)生工作中面臨的以上問題多需要立法加以解決。其中有些已經(jīng)在相關(guān)法律法規(guī)(如《刑法》、《民法》）中有所規(guī)定，有些在地方立法中有所體現(xiàn)，但仍有一些是需要國家層面專門立法才能調(diào)整的。

2.1 精神健康促進(jìn)與心理咨詢/治療的規(guī)范

精神健康促進(jìn)包括各類人群心理健康知識的教育普及、精神障礙的預(yù)防干預(yù)以及相關(guān)部門團(tuán)體對公眾精神健康的職責(zé)任務(wù)等。政府及有關(guān)團(tuán)體的首要任務(wù)之一，就是要與各種媒體合作發(fā)起廣泛的、持續(xù)不斷的知識宣傳活動，以增加人們的精神衛(wèi)生知識和改變其對精神疾病的態(tài)度。但這需要國家立法加以統(tǒng)一規(guī)范。研究表明，公眾對精神疾病認(rèn)識的加深，有助于減少對精神疾病的負(fù)性評價［29］。對青少年學(xué)生進(jìn)行精神衛(wèi)生問題的相關(guān)教育，可以通過增加其對精神疾病的科學(xué)知識，改善其對患者的態(tài)度而明顯起到減少歧視的作用［29］。

個體從正常到嚴(yán)重精神疾病是一個連續(xù)譜，在各個狀態(tài)段上心理和精神醫(yī)學(xué)專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)密切合作提供相互銜接的服務(wù)。我國的心理咨詢和治療領(lǐng)域起步較晚但發(fā)展迅速，由此導(dǎo)致管理的相對滯后，比如行政主管部門欠明確，缺乏高水平的系統(tǒng)職業(yè)培訓(xùn)體系和相應(yīng)的資質(zhì)認(rèn)證體系，保險等付費(fèi)系統(tǒng)缺失。錢銘怡等［30］調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前我國不同地區(qū)之間、不同機(jī)構(gòu)之間在管理、質(zhì)量等方面也還存在明顯差異。因此，需要在較廣泛的政府管理部門間進(jìn)行討論溝通、形成共識的基礎(chǔ)上，從立法角度界定心理咨詢、心理治療的范圍和邊界，對各類專業(yè)人員按訓(xùn)練背景和專業(yè)資質(zhì)進(jìn)行區(qū)分。

在具體分工上，應(yīng)以個體心理健康需要為中心進(jìn)行規(guī)范：精神科醫(yī)師(醫(yī)學(xué)背景）有診斷和處方權(quán)，經(jīng)過培訓(xùn)合格后可以開展心理咨詢和心理治療活動；心理治療師(精神醫(yī)學(xué)或臨床心理學(xué)背景）可以開展心理行為問題的診斷和心理治療活動；心理咨詢師(心理學(xué)或相關(guān)繼續(xù)教育培訓(xùn)背景）可以開展心理健康咨詢活動，經(jīng)過培訓(xùn)合格后也可以從事相關(guān)的心理治療工作。

立法上重點(diǎn)要加強(qiáng)對心理治療專業(yè)人員的規(guī)范管理。心理治療師作為獨(dú)立的資質(zhì)，借鑒國際上的經(jīng)驗(yàn)［31］并參照執(zhí)業(yè)醫(yī)師的管理方法，可由衛(wèi)生部門主管，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)中新增的精神衛(wèi)生專業(yè)人員序列。成熟后也可納入醫(yī)保等覆蓋范圍。應(yīng)建立職業(yè)資格、繼續(xù)教育培訓(xùn)、執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入、職稱晉升、轉(zhuǎn)診制度、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督管理等一系列標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。尤其作為法律的配套，要抓緊研究制定相關(guān)的倫理守則［32］，這也有利于學(xué)術(shù)和行業(yè)的發(fā)展。

在目前狀況下，心理咨詢師行業(yè)可由衛(wèi)生部門對職業(yè)資質(zhì)、倫理規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行管理。而執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入可以由各有關(guān)部門(如教育、司法、民政或衛(wèi)生等）根據(jù)自身服務(wù)對象需要確定各自的標(biāo)準(zhǔn)。相信隨著法律的實(shí)施，心理咨詢師的教育背景、職業(yè)培訓(xùn)及培訓(xùn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)要求等，也會相應(yīng)不斷提高。

2.2 明晰各級政府和社會的職責(zé)

精神衛(wèi)生立法需要強(qiáng)有力的保障，也要社會各方的共同支持和努力。大眾精神健康和生命質(zhì)量的提高需要諸多政府部門配合，協(xié)調(diào)一致開展工作。立法應(yīng)強(qiáng)調(diào)建立政府領(lǐng)導(dǎo)、多部門合作和社會團(tuán)體參與的精神衛(wèi)生工作協(xié)調(diào)機(jī)制，明確各部門職責(zé)，統(tǒng)籌安排精神衛(wèi)生工作經(jīng)費(fèi)，組織各部門落實(shí)各項(xiàng)工作措施。同時，要求各級政府加大對精神衛(wèi)生事業(yè)的重視和投入力度，宣傳精神衛(wèi)生工作的特殊性和重要性，倡導(dǎo)全社會關(guān)心支持精神衛(wèi)生事業(yè)。

此外，在立法過程中應(yīng)當(dāng)從宏觀協(xié)調(diào)的角度解決精神衛(wèi)生服務(wù)體系存在的問題，以患者為中心，按照患者醫(yī)療和康復(fù)需要、機(jī)構(gòu)功能狀況和服務(wù)特點(diǎn)等，統(tǒng)一規(guī)劃和配置精神衛(wèi)生資源，統(tǒng)一管理和監(jiān)督服務(wù)的質(zhì)量。

有證據(jù)顯示，如果精神衛(wèi)生服務(wù)得到充分使用，精神衛(wèi)生醫(yī)療成本以及對其他社會服務(wù)包括對肇事肇禍患者的服務(wù)需求就會下降，其中一些回報在相當(dāng)一段的時間里并不會被注意到。以對兒童的干預(yù)為例，其回報是減少了成年后的精神、社會和法律問題［12］。立法需要在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，確定各級政府在財政補(bǔ)償和社會保障方面的職責(zé)，加大對承擔(dān)公共衛(wèi)生職能的公立精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)的投入，保障相關(guān)人員和工作經(jīng)費(fèi)等，從而在保證精神衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率的同時，又能保證資源的合理調(diào)配，使得精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)可以更好地履行公共衛(wèi)生職能?？梢詮牧⒎ń嵌瓤紤]以下幾點(diǎn)。

①將重性精神疾病的預(yù)防、基本醫(yī)療和社區(qū)康復(fù)按照需要和可能納入“重大公共衛(wèi)生服務(wù)”和“基本醫(yī)療服務(wù)”，提高重性精神疾病的醫(yī)療保障水平。

②保障承擔(dān)公共衛(wèi)生職能的公立精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)的相關(guān)人員經(jīng)費(fèi)和工作經(jīng)費(fèi)，提高政府財政對此類機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼。

③逐步推行有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善質(zhì)量和提高效率、縮短患者住院時間并使其能盡早回歸社會的醫(yī)療保障付費(fèi)方式并對精神疾病患者給予特殊的保險政策傾斜。鼓勵人們開展相關(guān)醫(yī)保模式的探索，包括按績效付費(fèi)［33］、總額預(yù)付［12］、按病種或人頭付費(fèi)［12，34］等。

精神衛(wèi)生服務(wù)的提供與服務(wù)隊伍的能力直接相關(guān)。在人力資源建設(shè)上，除了推動培養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人員外，立法還可以鼓勵根據(jù)不同地區(qū)實(shí)際規(guī)劃調(diào)整精神衛(wèi)生專業(yè)人員的供需平衡政策。比如對于醫(yī)師短缺的地區(qū)，可采取提高醫(yī)師待遇、推動助理醫(yī)師制度以及延聘退休醫(yī)師等措施。此外根據(jù)我國對精神衛(wèi)生工作普遍較為歧視且醫(yī)患矛盾較為突出的特點(diǎn)，也需要立法在保護(hù)精神衛(wèi)生從業(yè)人員權(quán)益方面有所突破。比較突出的包括人身權(quán)益、職業(yè)保護(hù)及工作激勵等。

由于公眾比較普遍地存在著對精神疾病的歧視現(xiàn)象，患者病情穩(wěn)定甚至治愈后仍然很難被社會所接納，無論是升學(xué)、婚姻還是就業(yè)都很困難。在社會就業(yè)壓力大，下崗、待業(yè)現(xiàn)象多見的情況下，如何按照公平的原則，通過立法保障精神病人的就業(yè)權(quán)利也需要加以研究明確。

2.3 規(guī)范醫(yī)療行為

精神疾病患者的入院、出院的標(biāo)準(zhǔn)和程序，尤其是非自愿醫(yī)療，一直是精神衛(wèi)生立法的核心問題。目前國際社會普遍接受了精神疾病患者“自主決定原則”，對于非自愿住院與治療，則往往通過法律規(guī)定的司法程序予以保障。應(yīng)根據(jù)患者癥狀表現(xiàn)(有無危害自身或他人的行為等）、危害后果(是否觸犯刑律等）以及監(jiān)護(hù)人/近親屬是否在場，選擇采用不同程序的住院方式。我們已經(jīng)對此有過論述［35-37］。但患者的監(jiān)護(hù)權(quán)落實(shí)及其對應(yīng)的監(jiān)護(hù)責(zé)任承擔(dān)問題，在我國的司法實(shí)踐中還一直未得到很好貫徹。

按照“最少限制”的原則，當(dāng)今各國立法都在探索建立“社區(qū)非自愿醫(yī)療”制度［38］以作為非自愿住院治療的替代方式。即通過社區(qū)治療令、社區(qū)監(jiān)管令等方式，判令有危險性傾向的患者在規(guī)定的社區(qū)內(nèi)定期前往指定的機(jī)構(gòu)接受門診隨訪治療，否則就轉(zhuǎn)為強(qiáng)制性住院治療。盡管對此制度也有不同的研究證據(jù)，但目前在精神衛(wèi)生立法中仍受到較廣泛應(yīng)用。我國臺灣地區(qū)新修改的《精神衛(wèi)生法》也增加了這方面內(nèi)容，如規(guī)定“嚴(yán)重病人不遵醫(yī)囑致其病情不穩(wěn)或可能生活功能減退，經(jīng)?？漆t(yī)師診斷有接受社區(qū)治療必要時，保護(hù)人應(yīng)協(xié)助病人接受社區(qū)治療?！薄安∪司芙^接受社區(qū)治療時，可向?qū)彶闀暾垙?qiáng)制社區(qū)治療?！?/p>

在執(zhí)法監(jiān)督方面，國外經(jīng)驗(yàn)表明，由獨(dú)立的機(jī)構(gòu)來承擔(dān)精神衛(wèi)生的監(jiān)督和仲裁等工作能夠更好地保證精神衛(wèi)生事業(yè)依法健康發(fā)展。這種設(shè)置能確保醫(yī)療工作在不損害患者權(quán)益的環(huán)境中開展，并保證精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對法律規(guī)定的保護(hù)措施認(rèn)真履行。這也是聯(lián)合國有關(guān)決議提出的一個非常重要的精神衛(wèi)生立法原則。監(jiān)督機(jī)構(gòu)的設(shè)立可以有不同的方式，如建立新的監(jiān)督機(jī)構(gòu)或者賦予某個實(shí)體以上述職能。但其正常運(yùn)作必須以具有足夠的法定權(quán)利和經(jīng)費(fèi)保障為前提。我國在這方面可考慮在市(地區(qū)）級設(shè)立精神衛(wèi)生審查委員會或類似機(jī)構(gòu)組織，對轄區(qū)內(nèi)的非自愿醫(yī)療、精神外科手術(shù)等問題進(jìn)行審核并受理投訴；也可安排在各精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立相對獨(dú)立的醫(yī)學(xué)倫理委員會或類似組織，開展相關(guān)復(fù)核及糾紛處置等工作。

2.4 促進(jìn)體系建設(shè)和機(jī)構(gòu)功能的發(fā)揮

如何改善精神衛(wèi)生服務(wù)的公平性、合理性、可及性和連續(xù)性，提高服務(wù)的質(zhì)量，已經(jīng)成為擺在我們面前的非常現(xiàn)實(shí)而緊迫的任務(wù)。理想的精神衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)當(dāng)以個體精神健康需要為中心，在精神疾病的預(yù)防、急性期治療、慢性期治療和康復(fù)等不同階段提供配置合理、層次分明、無縫銜接的服務(wù)平臺，通過政策和保障措施的引導(dǎo)使上述資源最有效地得到合理使用。我國目前精神衛(wèi)生資源相對不足(在預(yù)防和康復(fù)等方面）與浪費(fèi)(醫(yī)療方面）并存的現(xiàn)狀，實(shí)質(zhì)上是?？漆t(yī)療資源功能定位不夠清晰，保障措施引導(dǎo)性不強(qiáng)以及社會資源參與度不足等問題的綜合反映。要鼓勵采取措施調(diào)整各級?？凭裥l(wèi)生機(jī)構(gòu)職能，以滿足大眾不同層次的精神健康需要。

具體做法上，可將精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)按區(qū)域規(guī)劃和服務(wù)對象劃分為收治急性病人為主的機(jī)構(gòu)和收治慢性病人為主的機(jī)構(gòu)，并且倡導(dǎo)在綜合性醫(yī)院開展會診聯(lián)絡(luò)服務(wù)。對不同服務(wù)功能的機(jī)構(gòu)分類制定建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、人員和設(shè)備配置要求，實(shí)行分類管理。加大對精神衛(wèi)生專業(yè)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)投入的力度，不斷提升各級各類機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和水平。

對公立精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)在強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)醫(yī)療能力的同時，還應(yīng)擴(kuò)展這些機(jī)構(gòu)的預(yù)防和社區(qū)康復(fù)功能，在機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置相應(yīng)的部門，配備足夠的合格人員，提高開展社區(qū)防治工作的能力。當(dāng)務(wù)之急是要改變傳統(tǒng)的以?？漆t(yī)院封閉式住院服務(wù)為主的精神疾病管理治療模式，整合精神衛(wèi)生服務(wù)資源，構(gòu)筑機(jī)構(gòu)-家庭-社區(qū)相互銜接的精神衛(wèi)生服務(wù)體系，提供以患者為中心的服務(wù)，使更多的患者能融入社會。

根據(jù)國內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)，通過加強(qiáng)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)，可以使精神病人在社區(qū)得到有效的管理和康復(fù)，既避免了患者社會功能退化，又能增加精神衛(wèi)生資源的使用效率。徐燕等［39］的研究發(fā)現(xiàn)，以患者為中心的醫(yī)院—社區(qū)一體的精神衛(wèi)生服務(wù)模式，對促進(jìn)患者社區(qū)康復(fù)、提高病家滿意度具有重要作用。開展該服務(wù)后患者規(guī)范門診率比入組前上升51.36%，按醫(yī)囑服藥率提高16.41%，住院人數(shù)、平均住院日以及住院均次費(fèi)分別比入組前5年平均下降了70.59%、47.64%和42.69%，而且89.94%的病家更滿意這種服務(wù)形式。因此，應(yīng)以立法的形式保證精神疾病者能夠在社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)參加有利于康復(fù)的勞動、娛樂、體育活動，增強(qiáng)其生活自理和社會適應(yīng)能力，并且保障參加勞動的患者獲得相應(yīng)的報酬。在立法框架下，要進(jìn)一步規(guī)范社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)，建立健全社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置精神衛(wèi)生服務(wù)崗位，配備人員逐漸形成團(tuán)隊服務(wù)的模式。

3 結(jié)語

結(jié)合國際經(jīng)驗(yàn)和國內(nèi)的特點(diǎn)，我們認(rèn)為我國的精神衛(wèi)生法在立法思路上，有以下4個方面需要加以關(guān)注。

3.1 以個體的精神健康需要為核心

對于每個個體來說，從增進(jìn)心理健康、預(yù)防精神疾病、早期識別和干預(yù)到治療精神疾病、康復(fù)回歸社會，是一個連續(xù)的過程。從立法上應(yīng)當(dāng)予以整體考慮。除了考慮衛(wèi)生資源配置指標(biāo)外，還要針對已肇事肇禍患者、“三無”和流浪患者、精神殘疾者等特殊群體，以及嚴(yán)重患者康復(fù)后回歸社會的需要等進(jìn)行綜合資源配置，從部門管理為主導(dǎo)的行政模式逐步調(diào)整到個體需要為主導(dǎo)的人本模式。

3.2 保護(hù)患者和保護(hù)公眾的需要并舉

對患者基本人權(quán)的保護(hù)，需要兼顧特殊例外的情形，從而平衡公眾對患者(可能導(dǎo)致的危害）的關(guān)心。但作為這種平衡的“杠桿”的制度設(shè)計也必須加以配套。而對于防范患者危險行為的制度安排，也需要防止被濫用或誤用，需要通過嚴(yán)格的程序、監(jiān)督機(jī)制等設(shè)計與“義務(wù)”相對等的“權(quán)利”，如作為限制自由的代價的醫(yī)療環(huán)境條件保障、相應(yīng)的財政保障、生活補(bǔ)償?shù)取?/p>

3.3 現(xiàn)代醫(yī)療需要與文化傳統(tǒng)相調(diào)和

我國傳統(tǒng)文化中家庭承擔(dān)了大部分的社會責(zé)任，而家庭在處理醫(yī)療相關(guān)問題中也往往被賦予了過度的權(quán)利。同時，對精神疾病的歧視與偏見在我國精神衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域有其不同于多數(shù)歐美國家的特殊表現(xiàn)形式，家人和照料者往往承受著巨大的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。立法要關(guān)注家庭與患者個人權(quán)利和義務(wù)的平衡，力求在消除歧視的同時又能保持和弘揚(yáng)中華文明中有關(guān)家庭觀念的優(yōu)秀內(nèi)核。

3.4 體現(xiàn)對全人群精神健康的關(guān)注

精神衛(wèi)生法雖然不能覆蓋大眾精神健康需求的各個側(cè)面，但在生存與競爭等壓力日趨增大的今天，適當(dāng)在精神衛(wèi)生專門立法中考慮對有益身心的制度安排進(jìn)行法律規(guī)范，還是有其重要意義的。這些規(guī)定包括公眾在休息娛樂、享受福利、接受心理關(guān)懷和心理健康教育、處于危機(jī)時得到良好的心理救助等方面的權(quán)益。

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2010-01-12）

(本文編輯：武春艷）

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